西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科(西安 710004)

李家芝 方 萍 劉 昀 李 維 孫秀珍

呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)疾病常見的并發(fā)癥,臨床上主要依據(jù)患者的血氣分析將其分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型呼吸衰竭以缺氧為主要臨床表現(xiàn),在針對病因治療的同時,必須盡快糾正缺氧以緩解癥狀,搶救生命。機械通氣是搶救嚴重缺氧最有效的方法之一[1]。然而,有創(chuàng)機械通氣方法可造成氣管損傷、呼吸機相關性肺炎等[2]較多的并發(fā)癥,無創(chuàng)機械通氣 (Non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是近年逐漸推廣應用的新型機械通氣模式,它具有操作方便、損傷小、院內(nèi)感染幾率低等優(yōu)點。我科于 2004年 3月至 2007年 8月采用 NIPPV治療各類Ⅰ型呼吸衰竭 63例,現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組收集各種肺部疾病引起的Ⅰ型呼吸衰竭患者 119例,其中男 61例,女 58例,年齡30～ 78歲,重癥支氣管哮喘 30例,慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructer pulmonary disease,COPD)48例,重癥肺炎 25例,肺間質(zhì)纖維化 16例。將病例隨機分為兩組,其中無創(chuàng)機械通氣組(治療組)63例(男 35例,女 28例),年齡 30～ 78歲,重度支氣哮喘 16例,COPD26例,重癥肺炎 13例,肺間質(zhì)纖維化 8例。對照組 56例 (男 26例 ,女 30例 ),年齡 31～ 71歲 ,重癥支氣管哮喘 14例,COPD 22例,重癥肺炎 12例,肺間質(zhì)纖維化 8例。兩組性別、年齡、病情程度經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 NIPPV的適應證及禁忌證

2.1 適應證 ①患者清醒能夠合作;②血液動力學穩(wěn)定;③無誤吸、嚴重消化道出血、氣管分泌物過多且排痰不利等情況;④無影響使用鼻(面)罩的而部創(chuàng)傷;⑤能夠耐受鼻(面)罩。

2.2 禁忌證 NIPPV的絕對禁忌證為:①呼吸心跳停止;②自主呼吸微弱、昏迷;③誤吸可能性高;④合并其他器官功能衰竭(血流動力學不穩(wěn)定、消化道出血等);⑤面部創(chuàng)傷 /手術 /畸形;⑥不合作。 NIPPV的相對禁忌證:①氣道分泌物多 /排痰障礙;②嚴重感染;③極度緊張;④嚴重低氧血癥 PO2＜45mmHg/嚴重酸中毒 pH＜7.20;⑤嚴重肥胖;⑥上呼吸道機械性阻塞[3]。

3 治療方法 全部病例均給與抗感染、解痙、平喘、祛痰治療原發(fā)病的同時,所有患者均行床邊心電、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。治療組同時給予雙水平氣道正壓通(BiPAP,S/T模式,偉康公司),經(jīng)口鼻或鼻面罩進行治療。上機前,向患者及家屬講明行無創(chuàng)通氣治療的必要性,征得同意,連接好呼吸機的管路,給忠者帶上面罩,初始吸氣壓力(IPAP)8 cm H2O,呼氣壓力(EPAP)4cmH2O,根據(jù)脈搏血氧飽和度,逐漸增加 IPAP至 10～ 20cmH2O,EPAP4～ 8cm H2O,吸氧濃度 35%～ 40%,重度急性呼吸衰竭患者可將吸氧濃度(FiO2)先升至 50%～80%,IPAP升至 20～ 30cmH2O,待 PO2＞ 40mmHg、＜ 60 mm Hg、＞ 90%,再逐漸降低 FiO2和 IPAP,FiO2最好維持在 35%長期使用。列于無創(chuàng)機械通氣治療后血氣分析無明顯改善,病情進行性加重的患者,緊急給予氣管插管行有創(chuàng)機械通氣治療。

4 觀察指標 觀察兩組患者治療前后 PO2、PCO2、SpO2的變化,統(tǒng)計對比兩組患者的插管率、總住院時間、住院總花費等情況。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后血氣變化情況 見表 1。經(jīng)治療后兩組患者動脈氣氧分壓(PO2)及血氧飽和度(SpO2)較治療前均有顯著改善(P＜0.05),而動脈二氧化碳分壓(PCO2)治療前后無明顯變化(P＞0.05),提示常規(guī)藥物配伍 NIPPV治療可以更有效的改善Ⅰ型呼吸衰竭。

表1 兩組治療前后動脈血氣變化比較

表1 兩組治療前后動脈血氣變化比較

注:*治療后較治療前比較,P＜0.05;△與對照組比較,P＜0.05

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2 兩組患者的插管率、總住院時間、住院總花費比較 見表 2。NIPPV治療組患者的插管率、總住住院時間、住院總花費均顯著低于非 NIPPV的對照組。提示 NIPPV治療可以降低患者的插管率,提高搶救成功率,縮短總住院時間,從而實際的降低患者住院總花費,減輕患者負擔。

表2 兩組插管率、總住院時間、住院總花費比較

表2 兩組插管率、總住院時間、住院總花費比較

注:*與治療組比較,P＜0.05

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討 論

呼吸衰竭是呼吸科最常見的并發(fā)癥,病死率高。近來年 NIPPV為各種呼吸衰竭的治療贏得了時間[4],最終成功撤離呼吸機。

Ⅰ型呼吸衰竭時,患者嚴重的缺氧,可引起多個臟器系統(tǒng)功能紊亂。缺氧可致腦部神經(jīng)細胞不可逆損害,使組織缺氧至乳酸堆積,致代謝性酸中毒;可使心肌收縮力受抑制,心率減慢,血壓下降,心排血量減少,加重心肌缺血,易合并惡性心律失常;缺氧可使呼吸停止,導致肺水腫,支氣管平滑肌痙攣;可使肝細胞壞死及腎小管上皮細胞壞死導致急性肝腎功能不全等。所以在治療原發(fā)病的同時,應及早行機械通氣,它可以為治療爭取時間及創(chuàng)造條件。機械通氣可以維持肺的氣體交換,增加肺容積,減輕呼吸肌負荷,可糾正呼吸性酸中毒及嚴重低氧,維持各臟器的正常生理功能,防止疾病惡化[5]。無創(chuàng)機械通氣在搶救 I型呼吸衰竭患者時療效肯定[6],操作簡便、靈活,患者易于接受。若選擇病例得當,則可改善肺臟的氧合功能,減輕呼吸肌負擔[7],減少氣管插管或氣管切開相應的并發(fā)癥,保護了氣管的防御功能。在呼吸衰竭患者的搶救過程中,及早應用機械通氣通改善患者的氧分壓和血氧飽和度,糾正缺氧引起的代謝性酸中毒[8],為治療患者的原發(fā)病爭取時間,進而減少患者的并發(fā)癥和病死率,縮短住院時間,降低醫(yī)療費用[9]。

本組應用 NIPPV治療Ⅰ型呼吸衰竭,結(jié)果顯示,NIPPV可以更好的改善患者缺氧狀態(tài),應用越早,越容易打破呼吸衰竭的惡性循環(huán),提升搶救成功率,降低氣管插管率,同時因為降低插管率,可以顯著減少院內(nèi)感染率、呼吸機相關肺炎的發(fā)生率,從而降低患者總住院時間,從根本上降低患者的住院總花費。

在 NIPPV使用過程中,我們體會:為盡可能獲得上機成功,上機前應盡可能做好患者及家屬的宣教工作,消涂其緊張情緒;上機過程中可逐漸增加呼吸機供氣壓力,使患者逐漸適應帶機狀態(tài);應密切監(jiān)測動脈血氣及臨床癥狀,仔細調(diào)整呼吸機參數(shù),及時發(fā)現(xiàn)是否存在人-機界面處不適、面罩漏氣、吸氣壓力過高或輔助支持水平不足等,注意控制吸氧濃度,多數(shù)患者才能獲得滿意療效;囑患者盡量用鼻呼吸,以盡可能減輕因氣體進入胃腸管引起的腹脹;頭帶固定時應松緊適宜,過松可致漏氣量過大,潮氣量低,過緊則容易產(chǎn)生頜面部壓傷;合理應用抗生素、化痰藥物,并注意氣道濕化并補液治療,鼓勵忠者深呼吸,拍背排痰,呼吸肌乏力時及時吸痰,清除呼吸道分泌物,以提高無創(chuàng)機械通氣的成功率。

總之,應用 Bi PAP呼吸機進行 NIPPV時能保留正常的吞咽、進食、咳嗽、說話等功能和上呼吸道的生理濕化、溫化和免疫功能,并具備療效好、易操作、安仝性較好、舒適度高、依從性好、易成功撒機的優(yōu)點,因此,對有適應證的忠者應及早使用,對使用無效的患者應及時改為有創(chuàng)機械通氣。

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