河南省洛陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(洛陽 471009) 陳素青 劉宏改

胎兒生長受限(Fetal growth restriction,FGR)是嚴重危害胎兒生存質(zhì)量的產(chǎn)科并發(fā)癥之一,可導致胎兒畸形、早產(chǎn)及足月低體重兒增加,引起圍生兒發(fā)病率、病死率升高,還可導致遠期并發(fā)癥如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、智力低下,成年后冠心病、高血壓及糖尿病的發(fā)生率增加[1,2],積極預防和減少 FGR的發(fā)生對改善圍生兒預后,提高人口素質(zhì)具有重要意義。我院采用低分子肝素治療 FGR,取得了良好的效果,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 我院于 2005年 1月至 2008年 6月收治 FGR孕婦 89例。其中治療組 56例,平均年齡26.08± 2.76歲 ,孕周 33.43± 2.07周 ,孕次 2.19± 1.05次,有妊娠合并癥 25例,占 44.6%;對照組 33例,均為在門診做定期產(chǎn)前檢查,并確診為 FGR,未住院治療的孕婦,平均年齡 25.96±2.89歲,孕周 34.05±2.17周,孕次 2.18±1.16次,有妊娠合并癥 15例,占45.5%。兩組孕婦年齡、孕期、孕次以及妊娠合并癥無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 診斷標準

2.1 統(tǒng)一制定的妊娠圖中宮高、腹圍、體重 3項中,至少 1項連續(xù) 2次檢查(每周 1次),低于同孕周標準值的第 10個百分位,或至少 1項連續(xù) 3次檢查 (每周 1次)不增加者[3]。

2.2 B超測量胎兒雙頂徑低于同孕周正常標準值的第 10個百分位者[4]。

3 治療方法 治療組在常規(guī)側(cè)臥位休息及加強營養(yǎng)的基礎上,皮下注射 LMWH(速避凝)0.2～ 0.4ml(5000～ 10000IU),每日 1次,10d為 1個療程。對照組僅囑其加強營養(yǎng),臥床休息,左側(cè)臥位。

4 療效判斷 治療組在一個療程結(jié)束測孕婦宮高、腹圍及 B超檢查胎兒雙頂徑;對照組治療 10d后在門診行產(chǎn)前檢查,測量宮高、腹圍及胎兒雙頂徑,產(chǎn)后測新生兒體重、胎盤重量。

5 統(tǒng)計學處理 本組應用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,均數(shù)比較采用 t檢驗,率的比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組宮高、腹圍及胎兒雙頂徑對比 見表 1。治療組宮高、腹圍及胎兒雙頂徑治療前后的增長值,均明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后宮高、腹圍及胎兒雙頂徑增長值對比

表1 兩組治療前后宮高、腹圍及胎兒雙頂徑增長值對比

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2 兩組新生兒體重及胎盤重量對比 見表 2。治療組的新生兒平均體重和胎盤重量均高于對照組(P＜0.01),治療組低體重兒發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組足月低體重兒發(fā)生率、新生兒平均體重及胎盤平均重量

3 兩組新生兒早產(chǎn)發(fā)生率對比 治療組早產(chǎn) 14例,早產(chǎn)率為 25%(14/56);對照組 16例,早產(chǎn)率為48.5%(16/33),兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論

胎兒的生長發(fā)育與孕婦全身狀況,胎盤及子宮等因素有關(guān),而胎盤的血液灌注量不足是引起 FGR的主要原因。目前臨床上常用靜脈擴容,補充營養(yǎng)物質(zhì)等促進細胞代謝,改善循環(huán)的方法治療 FGR,雖在一定程度上改善胎盤功能,但永效并不顯著。近年研究表明,FGR患者血液的高凝狀態(tài)及胎盤局部梗死與 FGR的發(fā)生密切相關(guān)[5],而 LMWH能改善血液高凝狀態(tài),降低血液粘滯度,減少血管阻力,改善胎盤血供,促進胎兒生長發(fā)育。本組孕婦多合并有貧血,妊娠高血壓疾病和妊娠期膽汁淤積癥等疾病,應用 LMW H治療 FGR,改善胎盤床微循環(huán),胎盤血流灌注增加,供給胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)增加,促進了胎兒的生長,改善圍生兒結(jié)局,取得滿意療效。

胎兒生長受限時,通過電鏡可觀察到螺旋小動脈末端在進入絨毛間隙前有血管硬化和纖維沉著及血栓形成,造成血管部分或完全梗塞,致使子宮——胎盤間血液循環(huán)不足,導致物質(zhì)轉(zhuǎn)換能力下降。多數(shù)學者認為,上述變化可用凝血機制異常加以闡明。越來越多的證據(jù)表明,凝血機制異常與 FGR的發(fā)生密切相關(guān)[5]。LMW H具有抗凝、抗血栓作用[6],還可阻斷纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,防止它在胎盤血管基底膜上沉積,促進血液循環(huán),改善胎盤功能,從而調(diào)節(jié)宮內(nèi)微環(huán)境,促進胎兒生長。本組對接受治療的孕婦采用 LMWH擴張?zhí)ケP血管,提高胎盤的血液灌注量,促進營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)換。一療程后復查兩組宮高,腹圍及胎兒雙頂徑,結(jié)果顯示治療組治療前后各項指標的增加值明顯高于未接受治療的孕婦,兩組相比有顯著性差異。分娩后新生兒的平均體重及胎盤重量高于對照組,低體重兒發(fā)生率明顯低于對照組。生長受限的胎兒處于一個不利的生長環(huán)境中,對缺氧的耐受能力較差,常常發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫,甚至胎死宮內(nèi),往往需要提前終止妊娠。本研究治療組發(fā)生早產(chǎn) 14例 (25%),對照組早產(chǎn) 16例(48。 5%)對照組的早產(chǎn)率明顯高于治療組。因此,用LMW H治療 FGR能促進胎兒生長。增加胎兒體重,減少胎兒窘迫及圍生兒死亡。臨床上治療 FGR的方法很多,文獻報道[7]用硫酸鎂,氨茶堿,丹參等藥物改善胎盤血液循環(huán),治療 FGR取得了一定效果[7],但也存在一定的副作用,在治療中受到一定的限制。 LMWH不能通過胎盤,目前未發(fā)現(xiàn)它有致畸作用,也未觀察到治療后新生兒異常情況。臨床實踐表明,只要掌握好應用指征及使用方法,小劑量 LMW H治療 RGR較為安全。有學者認為,臨床上常采用的治療措施,只能改善胎盤因素及母體因素所致的 FGR,對于因病毒、遺傳因素所致的內(nèi)因性均稱型 FGR的療效相對較差。如何全面有效地治療 FGR,還需進一步探索與研究。

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[4] Masashi A,Giancarlo M.Diagnosis and management of intrauterine growth restriction with ulyrasonography.J Women’s Imagine,2002,4(4):173-178.

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[6] 張 虹,劉 軍,楊 謙,等.低分子肝素治療急性腦梗死患者的療效及安全性研究.陜西醫(yī)學雜志,2002,32(6):530-531.

[7] Tan Y,Zhang W,Lu B.Treatment of intrauterine growth retardation with magnesium sulfate. Cn J Obstet Gynecol,2000,35(11):664-666.