南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科(深圳 518028)

黃曉雷 齊曉非 曹 君 吳銘廣 谷 寅 李元濤▲

宮腔鏡手術(shù)的麻醉方式爭論較多,單純靜脈全麻由于操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快受到手術(shù)醫(yī)生及患者歡迎[1],但靜脈麻醉藥易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)抑制等,因此對于手術(shù)時間冗長、體型肥胖或年齡較大的患者以及合并有內(nèi)科疾患的患者,有研究認為腰麻比單純靜脈全麻更安全[2]。但腰麻易引起血流動力學(xué)變化、運動功能恢復(fù)慢、尿潴留等不良反應(yīng)。因此本組采用小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰麻用于宮腔鏡手術(shù),旨在探討一種安全有效、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少的麻醉方法。

資料與方法

1 病例選擇和分組 ASA I～ Ⅱ級,年齡 20～ 55歲,體重 48～ 62kg,身高 158～ 168cm,擇期宮腔鏡手術(shù)患者 180例,包括子宮黏膜下肌瘤、宮腔多發(fā)性息肉、宮腔黏連、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓及子宮縱隔等疾病,無腰麻禁忌證,隨機等分為 R10、R5、RF三組,每組 60例。

2 麻醉方法 麻醉前 30min肌注阿托品 0.5mg,苯巴比妥鈉 0.1g,入室后鼻導(dǎo)管給氧(2L/min),開放靜脈后以每小時 10ml/kg速率輸林格液。左側(cè)臥位,選L2～3間隙,用 7號注射針破皮后用 26G筆尖式側(cè)孔腰穿針行單次腰麻穿刺成功后,R10組注入羅哌卡因10mg,R5組注入羅哌卡因 5mg,RF組注入羅哌卡因5mg+ 芬太尼 15 μ g,三組均用腦脊液稀釋至 2ml,針口朝頭,注藥時間 8s。均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成麻醉操作,穿刺失敗或腦脊液回抽不暢者退出本研究。

3 觀察指標 ①入室后連續(xù)監(jiān)測生命體征,記錄注藥 前 (T0)、 注藥 后 3min(T1)、 5min(T2)、 15min(T3)、30min(T4)時收縮壓 (SP)、舒張壓 (DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),血壓顯著降低者(SP低于基礎(chǔ)血壓 75%或低于 90mmHg)給予麻黃堿 5～10mg靜注,麻醉過程中出現(xiàn)呼吸頻率 ＜8次 /min或SpO2＜94%則認為呼吸抑制,發(fā)生呼吸抑制時通過面罩吸氧或輔助通氣處理。②用針刺法測定感覺阻滯平面。③注藥后 60min采用改良 Bromage評分法評價運動神經(jīng)阻滯情況:下肢完全不能移動為 1分,下肢僅能于床面平移為 2分,能夠曲膝為 3分,下肢能夠抬起但不能保持為 4分,下肢能夠抬起且能保持 10s為 5分,無運動功能阻滯為 6分。④麻醉效果評價:未出現(xiàn)與手術(shù)操作有關(guān)的疼痛或不適為效果優(yōu)良,出現(xiàn)與手術(shù)操作有關(guān)的疼痛或不適,給予芬太尼 0.1mg+咪達唑侖1mg后明顯改善,能順利完成手術(shù)者為痛覺阻滯不全,需加用更多靜脈輔助藥或改用靜脈全麻者為麻醉失敗。⑤記錄術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)如惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、瘙癢、尿潴留、頭痛等。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng) SPSS12.0軟件進行處理,計量資料以均數(shù)土標準差表示,采用方差分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 三組患者一般資料比較 見表 1。三組年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)類別及手術(shù)時間比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 三組病人一般資料

表1 三組病人一般資料

組 別 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg)手術(shù)時間(min)R10 27.5± 8.2 163.2± 3.5 55.2± 5.3 35.5± 9.0 R5 28.2± 7.7 162.9± 3.6 54.3± 5.5 36.3± 8.6 RF 27.6± 8.2 163.5± 3.8 54.6± 5.1 35.6± 9.2

2 三組患者用藥前后不同時間血流動力學(xué)比較見表 2。 與 T0比較 ,R10組 T1～ 4時 SP、 DP降低、 HR減慢(P＜0.01),其中 3例血壓顯著降低需用麻黃堿糾正。 R5、RF組各時點 SP、DP、HR無顯著性差異(P＞0.05)。

表2 三組注藥前后不同時間點血流動力學(xué)的比較(x-±s,n=60)

3 不良反應(yīng) 三組均無呼吸抑制出現(xiàn)。 RF組與R10組相比,感覺阻滯平面、麻醉效果優(yōu)良率無顯著性差異(P＞0.05),RF組用藥后 60min Bromage評分高于 R10組(P＜0.01),運動阻滯程度明顯輕于 R10組,RF組與 R5組相比,用藥后 60min Bromage評分無顯著性差異(P＞0.05),但 RF組感覺阻滯平面、麻醉效果優(yōu)良率高于 R5組(P＜0.01),其中 R5組發(fā)生麻醉失敗 5例。三組均未發(fā)生腰麻后頭痛,惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率也無顯著性差異(P＞0.05),R10組發(fā)生尿潴留 3例,需導(dǎo)尿處理,RF組發(fā)生瘙癢 2例,程度輕微,無須處理,見表 3。

表3 三組感覺、運動神經(jīng)阻滯情況和不良反應(yīng)的比較s,n=60)

表3 三組感覺、運動神經(jīng)阻滯情況和不良反應(yīng)的比較s,n=60)

注:與 R5組比較,*P＜0.01;與 R10組比較,#P＜0.01

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討 論

麻醉在為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的同時,對病人生理干擾越小越好。羅哌卡因是一種低毒性新型酰胺類局麻藥,高濃度時運動、感覺阻滯完善,低濃度時出現(xiàn)運動、感覺阻滯分離。宮腔鏡手術(shù)對肌松要求不高,因此在 R5組我們將羅哌卡因用量降至 5mg,達到了血流動力學(xué)穩(wěn)定的效果,這可能與羅哌卡因濃度低,對交感神經(jīng)阻滯程度輕有關(guān),亦可能與運動阻滯輕微有利于維持下肢肌肉擠壓靜脈的作用,避免靜脈回心血量減少有關(guān)[3]。同時,降低羅哌卡因用量有利于及早恢復(fù)運動功能并避免了尿潴留等副作用。但 R5組麻醉效果欠佳,痛覺阻滯不全發(fā)生率明顯上升,并出現(xiàn) 5例麻醉失敗。

芬太尼脂溶性高,鞘內(nèi)注射后與脊髓節(jié)段的μ受體結(jié)合,能產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛作用[4]。鞘內(nèi)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同增強感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯,有助于減少局麻藥用量,同時減少血管活性藥物的應(yīng)用[5]。RF組采用了小劑量羅哌卡因(5mg)復(fù)合芬太尼(15 μ g)腰麻 ,感覺阻滯明顯比 R5組增強,麻醉效果優(yōu)良,血流動力學(xué)穩(wěn)定,同時用藥后60min Bromage評分與 R5組無顯著性差異,這說明芬太尼不產(chǎn)生運動阻滯效應(yīng)。 Yegin等[6]也觀察到芬太尼不增加羅哌卡因的運動阻滯效應(yīng)。Buckenmaier等[7]報道羅哌卡因 4mg復(fù)合 20 μ g芬太尼腰麻用于肛門直腸手術(shù)取得良好效果,為本研究提供了參考。鞘內(nèi)注射芬太尼可引起惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng),本研究中僅出現(xiàn) 2例輕微瘙癢,可能與芬太尼用量較小有關(guān)。 Lee等[8]用 15 μ g芬太尼復(fù)合羅哌卡因或布比卡因用于腰麻,沒有觀察到惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

三組均未發(fā)生腰麻后頭痛,可能與穿刺針較細以及筆尖式針頭對硬膜損傷較小有,腦脊液外漏較少有關(guān)[9]。

綜上所述,小劑量羅哌卡因(5mg)復(fù)合芬太尼(15 μ g)腰麻用于宮腔鏡手術(shù)感覺阻滯完善、麻醉效果滿意,對血流動力學(xué)影響小,運動阻滯輕,術(shù)后恢復(fù)快,不良反應(yīng)少。

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