Andy Gray,Sabiha Essack
(Nelson R.Mandela School of Medicine,University of KwaZulu-Natal,South Africa)
抗菌藥物的使用和耐藥性監(jiān)測
—— 南非的試點工作
Andy Gray,Sabiha Essack
(Nelson R.Mandela School of Medicine,University of KwaZulu-Natal,South Africa)
抗菌藥物的耐藥性是全球面臨的問題。WHO認可了這一觀點,并提出了“控制抗菌藥物耐藥性的WHO策略”。建立抗菌藥物的使用和耐藥性的相關(guān)警戒方法,已經(jīng)被擺在了首要的位置。世界上部分國家已經(jīng)有了這樣的警戒系統(tǒng),如“瑞士的抗菌藥物合理使用策略項目(The Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antimicrobial Agents,STRAMA)”,但這種系統(tǒng)的應(yīng)用依賴于大型藥品銷售數(shù)據(jù)庫和良好的實驗室服務(wù)。而大多數(shù)發(fā)展中國家在這兩個方面并不完善:藥品的供應(yīng)渠道眾多,沒有一個單獨的計算機系統(tǒng)能夠獲得抗菌藥物銷售的所有信息;實驗室通常附屬于醫(yī)院,不能對社區(qū)獲得病原體進行常規(guī)研究。WHO資助發(fā)展中國家進行了許多試點研究,考察建立簡單警戒系統(tǒng)的可行性。其中的一個試點在南非的德班,研究的目的是考察建立社區(qū)微生物耐藥性和社區(qū)抗菌藥物使用跟蹤系統(tǒng)的可行性。這個項目是在德班下屬的一個區(qū)中進行的。
收集12歲以上發(fā)熱和咳嗽患者的痰標本。采集工作最初計劃在2家公立醫(yī)院和2家私立醫(yī)院進行,但是,很難從私立醫(yī)院獲取采集痰標本的許可,于是只好又增加了1家公立醫(yī)院。盡管如此,帶菌痰標本的數(shù)量仍然不多。共分離出311株流感嗜血桿菌,184株肺炎鏈球菌和30株卡他莫拉菌,并檢測這些致病菌對常用抗菌藥物(如氨芐西林,氯霉素,環(huán)丙沙星,磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶,紅霉素和利福平)的敏感性。肺炎鏈球菌磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶的高度耐藥性,是需要特別關(guān)注的。但是,它在一年中變化不大,因此與磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶的使用變化不直接相關(guān)。
抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)不能從單一渠道獲得。研究者每月不得不走訪21家醫(yī)院,以獲取上一個月中兩個星期開出的所有抗菌藥物處方。為了涵蓋這類藥品的所有渠道,7所公立的初級醫(yī)療門診、7所私營醫(yī)院的藥房、及7位兼配藥的私人醫(yī)生(dispensing medical practioners)的處方被抽驗檢查。(一般來說,)藥店按照非配藥醫(yī)生的處方提供抗菌藥物。在南非,沒有醫(yī)生的處方不能得到抗菌藥物。抗菌藥物的用量表示為每100位病人或100例處方的限定日劑量(DDD)。
南非的項目計劃每月從每家醫(yī)院收集到至少30張抗菌藥物處方,但是,從兩個星期的數(shù)據(jù)來看,某些小醫(yī)院達不到這個處方量。在所檢測的96 369張?zhí)幏街?,?4.8%是抗菌藥物處方(見表1),所監(jiān)測的抗菌藥物用量在時間上均未表現(xiàn)出任何趨勢。然而,三種類型的醫(yī)療機構(gòu)之間存在重要差別。公立醫(yī)院的抗菌藥物用量多于私立醫(yī)院,但僅允許使用老的抗菌藥物。南非的公立醫(yī)院使用擁有標準治療指南的基本藥物目錄。私立醫(yī)院的醫(yī)生更愿意使用新型的青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物。上述醫(yī)療機構(gòu)每月使用的磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶為5.5~11.7 DDD/100病人。但是,由于缺乏這些醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)人數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù),因此無法與其他的數(shù)據(jù)進行比較。例如,2003年,瑞典使用磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶的門診病人為0.2 DDD/1 000病人/天。德班項目可考察抗菌藥物的使用隨時間的變化情況,在試點的最后兩個月,磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶的使用量增加,原因是公立醫(yī)院中實施了一項新的政策,將磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶作為HIV陽性患者的預(yù)防用藥。
表1 抗菌藥物處方情況
德班的試點項目表明,抗菌藥物的警戒可以在發(fā)展中國家實施,但仍然有很多的問題需要解決。讓這種警戒成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的常規(guī)組成部分,對其進行規(guī)劃和監(jiān)督,不斷努力改進抗菌藥物的使用并抑制其耐藥性,這才是我們所面臨的真正挑戰(zhàn)。
(本文由國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心提供)
Andy Gray,高級講師。
Sabiha Essack,治療和醫(yī)藥管理系副教授。E-mail:graya1@ukzn.ac.za