毛敏陸進常章富

（1中日友好醫(yī)院藥學部，北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學中藥學院，北京 100102）

CE課堂

痹病治療的合理用藥（三）

毛敏1陸進1常章富2

（1中日友好醫(yī)院藥學部，北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學中藥學院，北京 100102）

為了方便廣大執(zhí)業(yè)藥師進行繼續(xù)教育學習，《中國執(zhí)業(yè)藥師》雜志特意為訂閱本刊的執(zhí)業(yè)藥師開辟了“CE課堂”這個欄目，每期刊登與執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)活動密切相關的繼續(xù)教育的文章，每篇文章末尾將附上相應的測試題，以期刊答題的形式授予執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學分。請參與答題的執(zhí)業(yè)藥師在認真學習“CE課堂”的內容后，將答案寄回本刊編輯部。根據《執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理暫行辦法》的規(guī)定，考核合格者，將授予全國有效的執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學分（每題0.1～0.5學分，全年最高記5學分） 和學分證明。

本期的自修課程為《痹病治療的合理用藥》，本期全部刊完，測試題刊登在文章結尾處，請清楚回答后寄回本刊編輯部，合格者將授予繼續(xù)教育自修學分。

學習目的：1.掌握治療痹病常用中成藥的性能特點，對證用藥；2.熟悉治療痹病藥物的偏性，防止藥源性疾病的發(fā)生。

2.3 主治痹病中肝腎虧虛明顯者及尪痹

這類中成藥中含有較多的補益肝腎和益氣養(yǎng)血的藥物，具有補腎散寒，強壯筋骨，搜風通絡的作用，適用于治療尪痹及痹病久治不愈，肝腎虧虛明顯者。痹病肝腎虧虛，氣血俱虛，痰瘀交結，寒濕凝滯，閉阻經絡，停滯關節(jié)，寒凝痰瘀導致肢節(jié)失于氣血溫煦濡養(yǎng)，而出現(xiàn)關節(jié)腫大、僵硬、變形、刺痛、屈伸不利；筋脈肌肉失于氣血煦濡，出現(xiàn)筋脈拘緊，肌肉萎縮；嚴重者可見“尻以代踵，脊以帶頭”。痹病至此，虛實錯雜。本虛以肝腎虧損，氣血俱虛為著，標實以寒凝痰瘀，經絡閉阻為要。以下中成藥可供選擇使用：

2.3.1 獨活寄生合劑

由獨活、防風、秦艽、細辛、桂枝、桑寄生、杜仲（鹽炙）、川牛膝、熟地黃、當歸、川芎、白芍、黨參、茯苓、甘草組成。

具有補益肝腎、養(yǎng)血舒筋、祛風除濕的作用，適用于風寒濕痹所致腰膝冷痛，屈伸不利。

方中獨活、細辛，入腎經搜風蠲痹；桑寄生、熟地黃、杜仲（鹽炙）、川牛膝，祛風濕、補肝腎、強筋骨；防風、秦艽，祛風勝濕；桂枝溫經散寒；當歸、白芍、川芎，和營養(yǎng)血祛風；黨參、茯苓、甘草，健脾益氣利濕。全方共奏扶正祛邪之功，對體虛痹病或痹病日久，見腰膝酸軟或關節(jié)變形者尤宜。

口服，一次15～20毫升，一日3次，用時搖勻。

痹證郁熱明顯者慎用。

2.3.2 風濕液

由羌活、獨活、防風、秦艽、木瓜、當歸、白芍、白術、川芎、紅花、紅曲、甘草、鹿角膠、鱉甲膠、桑寄生、牛膝組成。

具有補養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血通絡、祛風除濕的作用，適用于肝腎血虧、風寒濕痹引起的關節(jié)疼痛，四肢麻木。

方中鹿角膠、鱉甲膠，補精血、壯筋骨；桑寄生、牛膝，補肝腎、祛風濕；羌活、獨活、防風、秦艽、木瓜，祛風勝濕、舒筋活絡；當歸、白芍，益營和血；川芎、紅花，活血通脈、祛風；白術、紅曲、甘草，健脾益氣；白術尚可燥濕除痹，紅曲還能活血。本方使用了血肉有情之品，補益肝腎作用較強；在祛風除濕的同時，兼以祛瘀通絡。

口服，一次10～15毫升，一日2～3次。

熱痹者不適用。兒童、孕婦、月經期婦女禁用。

2.3.3 金烏骨通膠囊

由金毛狗脊、淫羊藿、補骨脂、威靈仙、烏梢蛇、土牛膝、黨參、木瓜、葛根、姜黃組成。

具有滋補肝腎、祛風除濕、活血通絡的作用，適用于肝腎不足，風寒濕痹引起的腰腿酸痛，肢體麻木。

方中金毛狗脊既善祛脊背之風寒濕，又善補肝腎、強腰膝，烏梢蛇搜風通絡，共為主藥；淫羊藿、補骨脂，補腎助陽、祛風濕、強筋骨；威靈仙辛宣走散，走而不守，宣通十二經絡；姜黃、土牛膝，活血散瘀、祛濕；木瓜舒筋活絡、除濕；黨參健脾補氣，葛根解肌、升清陽。全方用藥精煉，共奏扶正祛濕之功，對肝腎不足的腰腿疼痛、酸軟效果較佳。

口服，一次3粒，一日3次。

有胃病者宜在飯后服用。孕婦禁用。

2.3.4 天麻壯骨丸

由天麻、獨活、細辛、秦艽、桑枝、老鸛草、常春藤、豹骨、鹿茸、杜仲、當歸、川芎等20味組成。

具有祛風除濕、活血通絡、補肝腎、強腰膝的作用，可用于風濕痹痛，腰膝酸軟，四肢麻木等。

口服，一次4丸，一日3次。

風濕熱痹者忌用。

2.3.5 強力天麻杜仲膠囊

由天麻、杜仲、川牛膝、槲寄生、制草烏、附子（制）、獨活、藁本、羌活、玄參、當歸、地黃組成。

具有散風活血、舒筋止痛的作用，適用于痹病見筋脈疼痛、肢體麻木，行走不便，腰腿酸痛。

口服，一次2～3粒，一日2次。

風濕熱痹者慎用。

2.3.6 尪痹顆粒

由狗脊、骨碎補、續(xù)斷、淫羊藿、羊骨、白芍、地黃、熟地黃、知母、獨活、防風、附子、伸筋草、威靈仙、桂枝、紅花、皂刺組成。

具有補肝腎、強筋骨、祛風濕、通經絡的作用，適用于久痹體虛，關節(jié)疼痛，局部腫大、僵硬畸形，屈伸不利及類風濕性關節(jié)炎見有上述證候者。

此藥由《金匱要略》桂枝芍藥知母湯合《太平惠民和劑局方》虎骨散加減而成。方中以續(xù)斷補腎陽、壯筋骨，制附子補腎陽、祛寒邪，熟地黃填精補血、補腎養(yǎng)肝共為主藥。骨碎補、淫羊藿、羊骨，溫補腎陽、強壯筋骨，桂枝、獨活、威靈仙，搜散筋骨肢體風寒濕邪；白芍養(yǎng)血柔筋、緩急止痛；狗脊既祛風濕、又補肝腎，共為輔藥。防風散風勝濕、殺附子毒；地黃、知母，滋腎清熱生津；伸筋草舒筋活絡；紅花、皂刺，活血祛瘀、通絡止痛，共為佐藥。此外，方中的白芍、地黃、知母尚有反佐之用，以防溫熱藥助化邪熱。全方補腎散風、強壯筋骨、祛瘀通絡，且無寒溫偏頗，治療尪痹之腎虛而標證寒、熱偏頗不明顯者最佳。

開水沖服，一次6 g，一日3次。

痹病屬濕熱實證者慎用。孕婦忌用。

2.3.7 益腎蠲痹丸

由熟地黃、骨碎補、肉蓯蓉、鹿銜草、淫羊藿、尋骨風、徐長卿、葎草、老鸛草、生地黃、當歸、延胡索、雞血藤、虎杖、全蝎、地鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、廣地龍、蜣螂、蜂房、烏梢蛇、蘄蛇、炮山甲、甘草組成。

具有溫補腎陽、蠲痹通絡的作用，適用于頑痹（如類風濕性關節(jié)炎），癥見發(fā)熱，關節(jié)疼痛、腫大、屈伸不利或僵硬、畸形，肌肉疼痛等。

方中熟地黃、骨碎補、肉蓯蓉、鹿銜草、淫羊藿，填精補血、溫補腎陽、強壯筋骨；尋骨風、徐長卿、葎草、老鸛草，祛風濕、通經絡、止痹痛；當歸、延胡索、雞血藤、虎杖，活血化瘀、通絡止痛；全蝎、地鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、廣地龍、蜣螂、蜂房，諸蟲類搜風通絡之藥，搜剔全身筋骨絡脈之間的風濕痰瘀；烏梢蛇、蘄蛇、炮山甲，亦為搜風走竄之品，增強搜風除濕，祛瘀通絡之力；生地黃清熱涼血為反佐藥；甘草調和藥性。全方共奏益腎壯督、搜風剔邪、蠲痹通絡之功。使用大量搜風通絡的蟲類藥是本方的組方特點，對久痹入絡，痰瘀阻絡者為佳。

口服，一次8 g，疼痛劇烈可加至12 g，一日3次，飯后用溫開水送下。

服藥期間偶有皮膚瘙癢過敏反應，停藥后即消失；偶有口干、便秘、胃脘不適等。婦女月經期經行量多者停用；孕婦禁服；溫熱偏勝者慎用；有皮膚瘙癢反應、婦女月經行經期量多者暫緩服用。

2.4 單一成分制劑

這類中成藥由單味中藥有效部位或有效成分制成，作用多經過藥理實驗驗證，功能主治單一，臨床療效確切、明顯。臨床運用時，應該在遵循中醫(yī)藥理論的前提下，參考現(xiàn)代研究文獻，最好能結合循證藥學的思想。

2.4.1 帕夫林膠囊

由白芍總皂苷組成，每粒膠囊0.3 g，含芍藥苷104 mg。

芍藥養(yǎng)血和營、緩急止痛、除痹，研究表明芍藥苷對多種炎癥性病理模型如大鼠佐劑性關節(jié)炎、角叉菜膠誘導的大鼠足爪腫脹和環(huán)磷酰胺誘導的細胞和體液免疫增高或降低模型等具有明顯的抗炎和免疫調節(jié)作用。本品能改善類風濕性關節(jié)炎患者的病情，并能調節(jié)其免疫功能。適用于類風濕性關節(jié)炎。

口服，一次0.6 g（2粒），一日2～3次，或遵醫(yī)囑。

服藥期間，偶見大便性狀改變，如大便變軟或變稀，大便次數(shù)增多以及輕度腹痛、納差等。不需處理，可自行緩解。

2.4.2 草烏甲素片

主含草烏甲素。

研究表明本品具有較強的鎮(zhèn)痛及明顯的抗炎作用，鎮(zhèn)痛作用是中樞性的，與腦內5-羥色胺水平密切相關，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1.75～2.27倍，且無成癮性；同時本品有解熱和局部麻醉作用。適用于治療骨關節(jié)炎，四肢扭挫傷，風濕及類風濕性關節(jié)炎，骨質增生，肩周炎，腰肌勞損及腰椎疾病，頸椎疾病及其它疼痛疾病。

口服，一次1片，一日2～3次。

偶有短暫性輕度頭暈，惡心，口干，出汗，唇舌發(fā)麻，心悸，蕁麻疹等，但可自行消失。孕婦、心臟病患者忌用。

2.4.3 雷公藤多苷片

是從雷公藤植物中提取的，主要成分為苷類，含雷公藤內酯甲不得少于0.1 mg/g。

雷公藤辛苦寒，有大毒，具有祛風除濕、通絡止痛、活血消腫的作用，適用于風濕頑痹的治療。雷公藤多苷片對小鼠或大鼠的實驗關節(jié)腫，棉球肉芽腫有明顯的抑制作用，并能抑制組胺增高毛細血管通透性的作用，對組胺及5-羥色胺的生成有阻斷作用；抑制豚鼠舊結核菌素皮膚遲發(fā)超敏反應，大劑量使幼鼠胸腺萎縮，小劑量可促使胸腺細胞增生而產生免疫調節(jié)作用。適用于類風濕性關節(jié)炎、原發(fā)性腎小球腎病、腎病綜合征、紫瘢性及狼瘡性腎炎、紅斑狼瘡、亞急性及慢性重癥肝炎、慢性活動性肝炎。也可用于過敏性皮膚脈管炎、皮炎和濕疹，以及銀屑病性關節(jié)炎、麻風反應、白塞氏病、復發(fā)性口瘡、強直性脊柱炎等的治療。

口服，每日每千克體重1～1.5 mg，分3次，飯后服。一般首次應給足量，控制癥狀后減量。宜在醫(yī)師指導下服用。主要不良反應為胃腸反應，一般可耐受；偶可見血小板減少，停藥后可恢復；可致月經紊亂及精子活力降低。孕婦忌服。服此藥時，應避孕。老年有嚴重心血管病者慎用。

2.4.4 正清風痛寧片

由青風藤制成，每片含鹽酸青藤堿20 mg。

具有祛風除濕、活血通絡、消腫止痛的作用，適用于治療風寒濕痹證，癥見肌肉酸痛，關節(jié)腫脹、麻痹瘙癢?，F(xiàn)代藥理研究表明其有顯著抗炎及鎮(zhèn)痛作用，并有一定鎮(zhèn)靜、局部麻醉作用。青藤堿有急性降壓及一定抗心律失常作用，并有明顯的鎮(zhèn)咳作用。

口服，一次1～4片，一日3～12片，飯前服或遵醫(yī)囑。

如出現(xiàn)皮疹，或少數(shù)患者發(fā)生白細胞減少等副作用時，停藥后即可消失。

2.4.5 祖師麻片

由祖師麻浸膏制成，具有祛風除濕、活血止痛的作用，適用于風濕痹病，關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎。研究表明其具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、抗血栓、抗腫瘤和抗生育等作用。

口服，一次3片，一日3次。有胃病者，可飯后服用，并配合健胃藥使用。

2.4.6 獨一味片（膠囊）

由獨一味制成。

具有活血止痛、化瘀止血的作用，適用于多種外科手術后的刀口疼痛、出血，外傷骨折，筋骨扭傷，風濕痹痛以及崩漏、痛經、牙齦腫痛、出血等的治療。此藥活血化瘀、消腫止痛之力較強，用于風濕痹痛偏熱、血瘀明顯者最佳。

口服，一次3粒，一日3次。

孕婦慎用。2.5 外用藥物

痹病的治療中，使用內服藥物的同時，可以結合使用一些外用制劑，對于改善臨床癥狀，快速減輕患者痛苦，可起到積極的作用。常用的外用制劑如：

青鵬膏劑可消腫止痛；

雪山金羅漢止痛涂膜劑由鐵棒錘、延胡索、五靈脂、雪蓮花、川芎、紅景天、人工麝香、西紅花、冰片等組成，具有活血消腫止痛的作用，適用于風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風、肩周炎等治療；

麝香壯骨膏鎮(zhèn)痛消炎；

消痛貼活血化瘀、消腫止痛；

狗皮膏祛風散寒、舒筋活血、止痛；

傷濕祛痛膏祛風濕、止痛；活血止痛膏活血止痛，舒筋通絡；

寒痛樂熨劑祛風散寒，舒筋活血。以上外用制劑，可根據其功效和患者的證候，辨證選擇，主要用于減輕痹病中表現(xiàn)的局部關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。使用時，應注意過敏體質，如果出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、紅疹、水泡，甚至腫脹時，應該立刻去除藥物，換用刺激小的膏藥或停藥。此外，換藥前，先用醫(yī)用酒精、香油或溫水清理掉前一次藥物的殘渣，待皮膚干燥潔凈后方可。

3 結語

由于痹病諸癥，病機復雜，治愈或好轉往往需要較長的時間，病人大多需要較長時間、聯(lián)合用藥。尤其是肝腎不足，痰瘀內阻的久痹患者，往往在服用湯藥、中成藥的同時，還須服用一些西藥。因此，治療痹病時一定要重視藥物的偏性，防止藥源性疾病的發(fā)生。

治療痹病使用的主要是祛風濕藥，此類藥物又多辛香苦燥，走竄通利，容易耗傷陰血，所以陰虛血虧，津液虧乏者均應慎用。

對于治療痹病的有毒藥物，應該恰當掌握劑量、合理選用炮制品、正確煎煮與服用。如川烏、草烏、附子均為毛茛科，含有大量的毒性劇烈的生物堿，臨床一般使用炮制品，用量一般小于10g，使用時間應據患者的具體病情和體質而定；鬧羊花、馬錢子、雷公藤等均為治療痹病的良藥，但均有劇毒，使用不當可造成嚴重的藥源性疾病；細辛、尋骨風、天仙藤、廣防己等均源于馬兜鈴科，含有馬兜鈴酸，小劑量長時間使用，或大劑量短期使用，均可直接損害腎小管上皮細胞，嚴重者可導致腎功能衰竭，等等。

治療痹病的化學藥物，對胃腸道的刺激也很大。特別是非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或甾體類激素藥，更是如此?；颊叻煤蟪Ｒ姺浅Ｃ黠@的胃腸道反應，出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、燒灼感等，嚴重者可導致藥物性胃潰瘍，并發(fā)胃出血等。不宜與有一定毒性的祛風濕中藥湯劑或中成藥聯(lián)合使用。

總之，飲片和中成藥的合理選擇和正確使用，是保障中醫(yī)藥治療痹病安全、有效的關鍵點。

（全文完）

[1]田德祿.中醫(yī)內科學 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：368-373.

[2]黃兆勝.中藥學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：153-183.

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毛敏，男，中醫(yī)學(臨床中藥方向)碩士，藥師。主要從事中醫(yī)藥防治神經變性病變的研究、本草文獻研究和醫(yī)院臨床藥學研究。E-mail：bjmaomin200@163.com

陸進，女，主任藥師。研究方向：臨床合理用藥，藥物利用研究及評價，醫(yī)院制劑研發(fā)及藥品質量管理等研究。