張玉娥 韋超霞

(1廣東江門(mén)市五邑中醫(yī)院/暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第六附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，廣東 江門(mén) 529000；2桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541004)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是一種常見(jiàn)病，嚴(yán)重威脅著人類的健康。雖然CAP治療指南在不斷完善，但不同的治療方案影響著患者的住院時(shí)間及治療效果，從而直接影響患者的醫(yī)療開(kāi)支。因此，對(duì)不同CAP治療方案的成本－效果作一個(gè)確切的評(píng)價(jià)是必要的。我院近年來(lái)多采用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉和左氧氟沙星治療CAP，均取得了較好療效。本文采用回顧性方法，從2006年1月-2007年1月入住我院確診為CAP的患者中篩選出88例，隨機(jī)分為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉和左氧氟沙星2個(gè)治療方案組，觀察其臨床療效并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以期找出較優(yōu)治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

按1999年我國(guó)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》確診為CAP[1]，且無(wú)嚴(yán)重臟腑功能不全合并癥，年齡40～90 a，按治療方案不同，分為A、B組，其年齡、性別、病情程度等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。2組患者的性別與年齡分布見(jiàn)表1。

表1 2組患者的性別與年齡分布

1.2 治療方案

A組：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(汕頭金石粉針劑有限公司，每瓶2.0 g)2.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，q12h；B組:左氧氟沙星注射液(四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司，200 mL∶0.2 g)0.4 g，靜脈滴注，qd。2 組用藥時(shí)間均為14 d。

1.3 觀察項(xiàng)目

通過(guò)病歷及臨床跟蹤記錄，觀察治療過(guò)程中的體溫、咳嗽、咳痰、雙肺呼吸音、痰培養(yǎng)結(jié)果的變化，治療前、后胸部X片及血常規(guī)情況。

1.4 效果(E)的確定

效果是指人們所關(guān)注的特定藥物治療方案的療效，以某一特定的臨床治療目的為衡量指標(biāo)。本文根據(jù)李真等主編的《呼吸病診療全書(shū)》[2]，按治愈、好轉(zhuǎn)、未愈3級(jí)評(píng)價(jià)療效。治愈：癥狀及體征消失，胸部X線檢查炎癥基本吸收；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征明顯改善，胸部X線檢查炎癥大部分吸收；未愈：癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，胸部X線檢查炎癥無(wú)吸收，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。以治愈、好轉(zhuǎn)為有效。細(xì)菌學(xué)療效按清除率進(jìn)行評(píng)定。

1.5 成本(C)的確定

成本指某一特定非藥物治療方案或藥物治療方案所消耗資源的總價(jià)值，包括直接成本、間接成本和隱性成本[3]。為了方便計(jì)算及使不同時(shí)期的成本具有可比性，本文單位成本均以我院2006年9月份的實(shí)際價(jià)格計(jì)算。

1.5.1藥品成本(C藥)由于患者住院期間所用的總藥品種類各不一樣，為使研究結(jié)果更具有針對(duì)性，對(duì)比的費(fèi)用僅限所評(píng)價(jià)藥品的總費(fèi)用 (按2006年9月我院藥品零售價(jià)格計(jì)算)。2種方案的C藥為所用抗菌藥物的總費(fèi)用，即A=408.16元，B=306.25元。

1.5.2給藥成本(C給)間接成本包括患者靜脈注射用的一次性輸液管、一次性注射器等材料成本及注射所需的給藥費(fèi)用。A、B組方案的C給分別為145.88、70.55元。

1.5.3檢查成本(C檢)各項(xiàng)檢查費(fèi)用以實(shí)際支出計(jì)(與本治療無(wú)關(guān)的檢查項(xiàng)目除外)。本文只考慮痰培養(yǎng)、治療前后2次胸部X光片及血常規(guī)。2種方案的C檢=C培養(yǎng)+CX光+C血，即A=B=439.75元。

1.5.4住院成本(C住)患者住院所需的費(fèi)用，含床位費(fèi)(C床)、護(hù)理費(fèi)(C護(hù))及診療費(fèi)(C診)。2種方案的C住=C床+C護(hù)+C診，即 A=495.04元；B=478.63元。

1.5.5間接成本(C間接)間接成本指因病缺勤、誤工、失業(yè)等對(duì)患者及家屬勞動(dòng)力降低而造成的經(jīng)濟(jì)損失。本文以本市區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可分配每日收入×住院天數(shù)進(jìn)行間接成本計(jì)算(只針對(duì)患者計(jì)算，因家屬陪護(hù)的可變性很大)，2006年前三季度本市區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可分配收入為9 400.14元[4]，計(jì)算得人均可分配每日收入為34.85元。A、B組方案的C間接分別為315.08和304.63元。

1.5.6隱性成本(C隱)隱性成本指患者遭受的痛苦、悲傷等不適造成的難以用貨幣確切表達(dá)的損失。由于個(gè)體的精神狀態(tài)難以用價(jià)格來(lái)計(jì)算，故本文不考慮隱性成本。

1.5.7總成本(C總)C總=C藥+C給+C檢+C住+C間接。經(jīng)計(jì)算，A、B組方案的C總分別為1 803.91、1 599.81元。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

2.1.1 2組臨床效果（見(jiàn)表2）

表2 2組臨床效果比較（n）

2.1.2細(xì)菌學(xué)療效比較A組40例，有14例分離出菌株17株，其中12例中有16株菌株被清除，清除率為94.1%；B組48例，有20例分離出菌株21株，其中有19例20株菌株被清除，清除率達(dá)95.2%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組細(xì)菌學(xué)療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 成本－效果分析

成本－效果分析的目的是在成本消耗與效果之間尋找一個(gè)最佳平衡點(diǎn)。因2種方案的治療效果無(wú)顯著性差異，因此可直接比較成本大小[5]。成本－效果比(C/E)將兩者有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，它表示達(dá)到一個(gè)單位效果所需的成本。2組成本－效果分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組成本-效果分析

由表3可見(jiàn)，B組方案的成本－效果比較A組方案低。

2.3 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的許多參數(shù)通常較難準(zhǔn)確地測(cè)量，研究所得的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏差，所以必須利用假設(shè)或估算數(shù)據(jù)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。敏感度分析的目的是要了解與分析數(shù)據(jù)在一定限度內(nèi)的改變并不影響分析的結(jié)論，就可以認(rèn)為目前的分析是可信的。在本次研究中，影響結(jié)果的重要因素有藥品價(jià)格、檢查費(fèi)和療效。由于兩者的檢查費(fèi)是一樣的，因此只考慮藥品的價(jià)格和療效。現(xiàn)假設(shè)C藥下降10%，敏感度分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 敏感度分析

表4結(jié)果表明，B組成本和C/E仍明顯低于A組，敏感度分析的結(jié)果對(duì)結(jié)論的影響不大。

3 討論

頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉是頭孢哌酮鈉和舒巴坦的復(fù)方制劑，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易耐藥，對(duì)鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等菌屬有抗菌活性；左氧氟沙星屬新一代含氟喹諾酮類，安全性好，生產(chǎn)成本低，對(duì)鏈球菌、支原體、衣原體、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等菌屬有抗菌活性。兩者均有較廣的抗菌譜，且在臨床藥物治療中都較為常用，故本文選擇對(duì)兩者進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較。

國(guó)內(nèi)有很多文獻(xiàn)均指出，當(dāng)治療效果無(wú)顯著性差異時(shí)，應(yīng)采用最小成本分析法 (Cost-minimization Analysis，CMA)進(jìn)行分析。但有人指出，CMA中的治療結(jié)果也是成本－效果分析法中的治療結(jié)果，CMA應(yīng)當(dāng)是成本－效果分析法在治療效果無(wú)顯著性差異時(shí)的一種特例，因此在治療效果無(wú)顯著性差異時(shí)也可以用成本－效果分析法進(jìn)行評(píng)價(jià)。在進(jìn)行實(shí)際研究時(shí)，雖然成本－效果分析法要比CMA花更多的時(shí)間，做更多的工作，但是成本－效果分析法分析的結(jié)果更能直觀地表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)的存在及其程度，而CMA分析只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的成本比較。因此，在2種方案治療效果無(wú)顯著性差異的情況下，筆者仍采用成本－效果分析法進(jìn)行分析比較。

肯定和懷疑與藥物有關(guān)的毒副作用視為藥品不良反應(yīng)。A組稀便或輕度腹瀉1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%。B組惡心、嘔吐1例，腹瀉1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。2組發(fā)生的不良反應(yīng)均可耐受，不影響臨床治療。

成本－效果分析綜合比較分析了治療方案的成本與效果，將疾病治療視為一個(gè)整體，不僅考慮臨床治療效果，而且考慮社會(huì)和個(gè)人付出的代價(jià)。雖然2種方案的臨床效果不存在顯著性差異，且在成本－效果分析中，B組方案的優(yōu)勢(shì)也不是很突出，但B組方案給藥次數(shù)為1天1次，而A組方案為1天2次，在身體和心理上，患者更愿意接受B組方案治療。因此，B組方案在治療CAP上優(yōu)于A組方案。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651.

[2]李真，劉明，龐國(guó)明.呼吸病診療全書(shū)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000:183.

[3]顧海，李洪超.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本－效果分析應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題探討[J].中國(guó)藥房，2004，15(11):674-676.

[4]謝芳，石忠，蘇建輝.江門(mén)市經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)提速運(yùn)行平穩(wěn)前9月GDP同比增長(zhǎng)14.8%[N].江門(mén)日?qǐng)?bào)，2006-10-24，(A1).

[5]楊鵬飛，葉爾江，劉強(qiáng)，等.阿奇霉素治療下呼吸道感染兩種方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2004，15(8):481-482.