劉延媛,夏家惠,葉初陽

急性肺損傷 (acute lung injury,ALI)和急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多種炎性介質(zhì)及效應細胞共同參與,并呈級聯(lián)放大的瀑布樣炎癥導致的繼發(fā)性彌漫性肺實質(zhì)損傷[1-2]。病死率極高,嚴重威脅患者的生命與生存質(zhì)量。目前,對 ARDS的治療,機械通氣仍是重要的手段,能有效的降低病死率。氣管插管下正壓呼吸機輔助通氣的療效確切性和實用性已經(jīng)得到證實,但是有創(chuàng)的呼吸機輔助通氣導致的呼吸機相關性肺炎,增加了患者的住院時間及病死率。本文分析 ARDS早期患者是否能從無創(chuàng)正壓通氣中獲益,從而避免呼吸機相關性肺炎的發(fā)生,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2006年 3月 2日—2008年 8月 20日收治的 ARDS患者 190例。診斷標準:按照 1994年歐美會議提出的 ARDS診斷標準:(1)急性起病;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg(1mm Hg=0.133kPa,不管呼氣末正壓水平);(3)正位 X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;(4)肺動脈嵌頓壓≤18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如 PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標準,可診斷ALI。排除入院時意識不清;血流動力學不穩(wěn)定;氣道分泌物明顯增加,而且氣道自潔能力不足;因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術等不能佩戴鼻面罩;上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術;危及生命的低氧血癥等患者。入組共 88例,其中,男 52例,女 36例,年齡 28～51歲,平均 (39±12)歲。

1.2 分組與治療方法 將患者隨機分為無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)組和標準氧療組。其中,NPPV組 44例,采用德國Drager呼吸機,經(jīng)口鼻面罩輔助通氣,模式 IPPV或 BIPAP,PEEP 5～8cmH2O,FiO240%～50%。標準氧療組44例采用文丘里吸氧面罩,FiO240%～60%。

1.3 觀察指標和療效評價 比較 NPPV組和標準氧療組 0.5、1h動脈血氣分析、氧合指數(shù)、失敗率 (治療失敗改氣管插管呼吸機輔助呼吸)等?；颊呓?jīng) NPPV或標準氧療后,血氧無改善或有改善但 PaO2仍 ＜60mmHg時,須改氣管插管呼吸機輔助呼吸。使用后分析比較治療失敗組和治療成功組的血流動力學及血氣分析情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用 SPSS10.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用 (±s)表示,采用 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后 PaO2、pH、氧合指數(shù)均有改善,NPPV組較標準氧療組改善明顯,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表1)。

2.2 休克,嚴重低氧血癥和代謝性酸中毒是 NIPPV和標準氧療治療失敗的相關影響因素。NPPV組失敗率明顯低于標準氧療組,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表2)。

表1 兩組患者各指標比較Table1 Comparison of some indexes in two groups

表2 兩組患者失敗率比較 (%)Table2 Comparison of failure rate in two groups

3 討論

ARDS是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,屬于 ALI的嚴重階段或類型。其臨床特征包括呼吸頻速和窘迫,進行性低氧血癥,X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤。ARDS的病因各異,但是病理、病理生理和臨床過程基本上并不依賴于特定病因,共同基礎是肺泡-毛細血管的急性損傷。ARDS患者往往低氧血癥嚴重,大多數(shù)患者一旦診斷明確,常規(guī)的氧療常常難以奏效,機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。有創(chuàng)正壓通氣治療 ARDS的效果已經(jīng)得到確切的證實,但是有創(chuàng)的呼吸機輔助通氣并發(fā)的呼吸機相關性肺炎對患者有不利影響。NPPV可避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥,近年來得到了廣泛的推廣應用[3]。但是 NPPV在急性低氧性呼吸衰竭中的應用卻存在很多爭議。迄今為止,尚無足夠的資料顯示 NPPV可以作為ALI、ARDS導致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中 NPPV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大,可能與導致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關。通過研究對ARDS早期患者進行 NPPV,盡量避免氣管插管的相關并發(fā)癥和呼吸機相關性肺炎的發(fā)生,對 ARDS的治療有重大的意義。本研究結果顯示,NPPV可明顯改善氧合,降低氣管插管率。有資料顯示,NPPV和標準氧療相比除可降低氣管插管率外,并有降低 ICU住院時間及住院病死率趨勢[4-8]。盡管研究者對ALI、ARDS發(fā)病機制、治療措施已進行了深入的研究,但由于其機制復雜,目前只有 NIH提出的肺保護通氣策略是惟一經(jīng)大規(guī)模多中心隨機對照臨床試驗證實能改善預后的治療策略。新的通氣策略的大規(guī)模前瞻性隨機試驗研究,將可以進一步降低這種常見臨床綜合征的病死率。

1 徐思成,黃亦芬,王喜艷,等.無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的研究 [J].中國危重病急救醫(yī)學,2003,15(6):354-357.

2 俞森洋.機械通氣的新模式 [J].世界醫(yī)學雜志,2003,7(5):1-6.

3 沈躍飛,王云超,陳凌玉.無創(chuàng)正壓通氣救治肺性腦病的療效評價 [J].中國全科醫(yī)學,2007,10(16):1333.

4 Vincent JL,SakrY,Groeneveld J,etal.ARDSof early or lateonset:Does itmake a difference?[J].Chest,2009,10:9.

5 Krebs J,Pelosi P,Tsagogiorgas C,et al.Effectsof positive end-expiratory pressure on respiratory function and hemodynamics in patients with acute respiratory failure with and without intra-abdominal hypertension:a pilot study[J].Crit Care,2009,13(5):160.

6 Ding L,Zhan QY,Luo ZJ,et al.Non-invasive positive pressure ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome:a prospective cohort study[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2009,21(10):613-616.

7 AntonelliM,Conti G,Esquinas A,et al.A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory[J].Crit CareMed,2007,35(1):18-25.

8 Han F,Jiang YY,Zheng JH,et al.Acute respiratory failure and noninvasive positive pressure ventilation treatment in patients with severe acute respiratory syndrome[J].Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi,2004,27(9):593-597.