陳勁松

擴(kuò)張型心肌病 (dilated cardiomyopathy,DCM)是以心室擴(kuò)大、心臟收縮功能減退為特征的心肌疾患,本病尚缺乏特異性治療方法。目前,內(nèi)科治療仍以控制心力衰竭為主。已有研究證明慢性心力衰竭患者存在血清心肌鈣蛋白 I(cardiac troponin I,cTn I)水平升高,并與疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后相關(guān)[1-2]。鹽酸法舒地爾是目前臨床惟一可用的 Rho激酶抑制劑,在臨床抗心力衰竭治療少有報(bào)道。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用法舒地爾來(lái)干預(yù)擴(kuò)張型心肌病,并測(cè)定患者血清 cTnI的變化,以探討法舒地爾應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病治療的可行性及可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取東莞市厚街醫(yī)院 2006年 12月—2009年12月擴(kuò)張型心肌病住院患者 50例,均符合 1995WHO/ISFC關(guān)于擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且排除嚴(yán)重肝腎功能不全、合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、休克或低血壓狀態(tài)、惡性心律失常、高度束支傳導(dǎo)阻滯、妊娠等。將患者隨機(jī)分為兩組:治療組 26例中,男 14例,女 12例,年齡 41～70歲,平均 (56.5±8.2)歲,心功能Ⅲ級(jí) 16例,心功能Ⅳ級(jí) 10例。對(duì)照組 24例中,男 14例,女 10例,年齡 42～68歲,平均 (55.2±8.1)歲,心功能Ⅲ級(jí) 15例,心功能Ⅳ級(jí) 9例。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予 ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃制劑、利尿劑等常規(guī)治療;治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予法舒地爾 (川威,天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))60mg加入5%葡萄糖液 250ml,2～4h內(nèi)滴完,1次/d,總療程 1個(gè)月。治療期間出現(xiàn)頭痛、頭脹、頭暈、輕度惡心 4例,均能耐受,無(wú)低血壓、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 用藥期間密切觀察患者病情變化,詳細(xì)記錄癥狀和體征,采用 Philip s iU22彩色多普勒超聲診斷儀,由同一操作者操作,分別于治療前及治療后 1個(gè)月檢測(cè)下述參數(shù):左心室收縮末期內(nèi)徑 (LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD),左心室后壁收縮末期厚度 (Ts),心室后壁舒張末期厚度 (Td),根據(jù) Devereux公式計(jì)算左心室心肌質(zhì)量(LVMW),Teichhotz公式計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)和左心室后壁收縮期增厚率 (ΔT%)分別在治療前及治療后 1個(gè)月采集清晨空腹靜脈血定量測(cè)定血清 cTnI的水平,

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的 《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效:心功能改善 2級(jí)以上,水腫消失,呼吸困難消失,肺部啰音消失。有效:心功能改善 1級(jí),水腫減輕,呼吸困難減輕,肺部啰音減少。無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以 (±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組顯效 20例,有效 5例,無(wú)效 1例;對(duì)照組顯效 14例,有效 8例,無(wú)效 2例,治療組總有效率 96.15%,對(duì)照組總有效率 91.67%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),而治療組顯效率 76.92%,對(duì)照組顯效率 58.33%,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖比較 (±s)Table1 Comparison of ventricular function between Fasudil group and control group

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖比較 (±s)Table1 Comparison of ventricular function between Fasudil group and control group

組別 例數(shù) LVEDD(mm)治療前 治療后LVESD(mm)治療前 治療后LVMW(g)治療前 治療后LVEF(%)治療前 治療后ΔT%治療前 治療后治療組 26 66.5±12.8 62.8±12.5 53.8±10.8 50.7±10.2 365.1±41.2 335.4±38.6 35.2±6.7 45.9±7.1 29.2±3.9 34.3±7.0對(duì)照組 24 63.7±13.3 61.6±10.8 52.1±9.8 49.7±9.7 356.6±40.7 331.1±36.8 34.9±6.6 41.6±7.0 29.2±4.3 33.4±7.2

2.2 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖比較 兩組患者經(jīng) 1個(gè)月治療后,LVEDD和 LVESD縮小,LVMW減輕,LVEF和 ΔT%上升,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),與對(duì)照組比較,治療組各指標(biāo)改善更明顯,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,見(jiàn)表1)。

2.3 兩組患者治療前后血清cTnI的水平比較治療后,兩組患者血清 cTnI的水平均顯著下降 (P＜0.05),而治療組下降更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者血清cTnI濃度比較Tab le 2 Comparison ofserum level of cTn Ibetween Fasudil group and control group

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,擴(kuò)張型心肌病發(fā)病因素是由于心肌細(xì)胞的控制基因出現(xiàn)異常、病毒感染和免疫系統(tǒng)功能紊亂等因素導(dǎo)致心肌細(xì)胞逐漸發(fā)生變性、壞死、纖維化和間質(zhì)水腫,使心臟逐漸呈球形擴(kuò)大、心功能逐漸減低最后出現(xiàn)心力衰竭和死亡。目前臨床實(shí)際治療中主要采取營(yíng)養(yǎng)心肌、改善代謝、降低心臟前后負(fù)荷、糾正心功能為主的措施。如常規(guī)應(yīng)用洋地黃制劑、利尿劑、β受體阻斷劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,經(jīng)過(guò)許多大型臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí),這些藥物雖然有效但對(duì)心功能的提高作用有限,實(shí)際的臨床治療效果卻不能令人滿意[3-5]。

已有研究表明心臟收縮的生理調(diào)節(jié)與收縮蛋白自身的特性改變有關(guān)。Rho激酶位于 Gq下游,為一種低分子量的 GTP酶,可調(diào)節(jié)肥厚心肌細(xì)胞增長(zhǎng),參與心肌重塑的調(diào)節(jié)。鹽酸法舒地爾能夠有效抑制 Rho激酶的合成,首先與 ATP競(jìng)爭(zhēng) Rho激酶催化區(qū)的 ATP結(jié)合位點(diǎn),以競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用阻斷 Rho激酶的活性。通過(guò)肌球蛋白輕鏈磷酸化和肌球蛋白輕鏈磷酸化酶的肌球蛋白結(jié)合亞基磷酸化兩種途徑調(diào)節(jié)肌球蛋白輕鏈水平而參與心肌收縮調(diào)節(jié),在明顯改善心功能的同時(shí),心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平卻無(wú)明顯變化[6-7]。這與平常所用洋地黃類強(qiáng)心劑和二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 (如硝苯地平)有很大不同。同時(shí)鹽酸法舒地爾還能明顯降低心室肥厚指數(shù)、降低心室壁張力、提高心室肌彈性和順應(yīng)性[8],改善血流動(dòng)力學(xué)和心室舒張功能[9]。

心肌肌鈣蛋白 I(cTn I)為近年發(fā)展起來(lái)的反映心肌細(xì)胞缺血性損傷的血清標(biāo)志物,目前已成為診斷心肌損傷首選的血清標(biāo)志物,心力衰竭時(shí)心肌受損,心肌肌鈣蛋白會(huì)從心肌細(xì)胞內(nèi)逸出,出現(xiàn)在外周血液循環(huán)中,且心力衰竭越嚴(yán)重心肌細(xì)胞損傷越嚴(yán)重,檢測(cè) cTnI有助于估計(jì)心力衰竭患者病情,判斷預(yù)后,指導(dǎo)治療。

本研究提示鹽酸法舒地爾可有效改善 DCM患者的心肌收縮舒張功能,能較好地提高 DCM患者的泵功能。且安全,不良反應(yīng)少,患者的耐受性好,但由于目前觀察的樣本數(shù)量少,且長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步追蹤觀察。

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