何順

(廣西壯族自治區(qū)富川縣人民醫(yī)院骨科,廣西 賀州 542700)

股骨遠端骨折臨床上常見,特別是高能量損傷所致的骨折常累及關節(jié)面,暴力可引起股骨髁部及干骺端嚴重的粉碎性骨折,周圍軟組織嚴重挫傷,交叉韌帶斷裂,目前仍然是骨科治療難題,沒有統(tǒng)一標準,且臨床療效仍有待進一步提高。我院自 1995年 6月至 2008年 6月采用骨牽引、95°角髁鋼板、股骨髁解剖鋼板、動力髁部螺釘、逆行髓內釘、松質骨螺釘、外固定架聯(lián)合松質骨螺釘治療股骨遠端骨折 263例,對不同類型的骨折選擇不同的治療方法,分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 263例,其中男性 189例,女性 74例;年齡 16～83歲,平均 45歲。閉合性骨折 215例,開放性骨折48例。致傷原因:車禍傷 185例,跌傷 63例,墜落傷 15例。根據 AO/ASIF分型分類 ,A型 105例 (A1型 34例 ,A 2型25例 ,A3型 46例 );B型 20例 (B1型 8例 ,B2型 5例 ,B3型7例 );C型 138例 (C1型 31例 ,C2型 48例 ,C3型 59例 )。合并心腦血管疾病、糖尿病或呼吸系統(tǒng)疾病等比較嚴重的內科疾病兩種以上者26例。治療分組情況:骨牽引組(A組)15例,95°角髁鋼板組 (B組)20例,股骨髁解剖鋼板組 (C組 )108例,DCS組(D組)56例 ,逆行髓內釘組(E組)37例,松質骨螺釘組(F組)20例,外固定架聯(lián)合松質骨螺釘組(G組)7例。骨折分型與治療選擇情況見表1。

表1 股骨遠端骨折 263例分型與治療選擇情況(例)

1.2 治療情況 所有病人入院后,首先處理危及生命的損傷和并發(fā)癥,積極做好圍手術期的處理,評估手術耐受情況。攝術前常規(guī)雙側膝關節(jié)正、側位照片,對粉碎性及移位明顯的骨折行 CT檢查,以了解骨折的類型、骨折在近關節(jié)面的情況及軟骨損傷情況,決定內固定方式。對于不能耐受手術或者要求選擇保守治療的患者采用骨牽引治療。

1.3 手術方法 取仰臥位,抬高患側髖關節(jié)以利肢體內旋。多數(shù)病人取外側切口,如骨折涉及關節(jié)面,切口向下延長到脛骨結節(jié)。從肌間隔分離股外側肌向前向內牽拉,顯露股骨遠端,避免剝離內側軟組織。如合并關節(jié)內骨折,先復位并固定髁間骨折。當骨折復位后,于股骨遠端外側使用 95°角髁鋼板、股骨髁解剖鋼板、動力髁部螺釘?；驌钦矍闆r安置逆行髓內釘、松質骨螺釘及外固定架聯(lián)合松質骨螺釘。

1.4 術后處理 術后應用抗生素,引流管根據引流量情況于 24～72 h拔除。骨折固定牢固,3～7 d進行 CPM鍛煉;固定欠牢固,予石膏外固定 4～6周,指導患者進行股四頭肌主動功能鍛煉。術后 1～3個月根據骨折愈合情況逐步加大患肢負重程度,骨折粉碎嚴重或延遲愈合、嚴重骨質疏松者適當延長完全負重時間。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據處理應用 SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

263 例獲得隨訪,隨訪時間 6個月～8年,平均 30個月。術后出現(xiàn)并發(fā)癥 58例,其中并發(fā)膝關節(jié)功能障礙 34例,創(chuàng)傷性關節(jié)炎 7例,骨折畸形愈合 5例,內固定斷裂 4例,膝內、外翻 6例,感染 2例。根據 Neer膝關節(jié)功能評分標準,各治療組臨床療效見表2,優(yōu)良率 77.5%,統(tǒng)計學結果:非參數(shù)檢驗 ,χ2值=13.697,df值=3,P=0.003,差異有統(tǒng)計學意義。不同骨折類型療效情況見表3,統(tǒng)計學結果:非參數(shù)檢驗,χ2值=11.692,df值=3,P=0.008,差異有統(tǒng)計學意義。

表2 股骨遠端骨折 263例各組治療方法術后療效情況

3 討 論

股骨遠端骨折包括髁上及髁間骨折,多數(shù)由高能量損傷所致,粉碎性骨折多見,常累及關節(jié)面,263例股骨遠端骨折C型骨折占 138例。膝關節(jié)為負重關節(jié),骨折破壞了股骨髁與脛骨平臺、髕骨與股骨關節(jié)面的對應關系,改變了膝關節(jié)正常的解剖軸與機械軸,破壞了膝關節(jié)正常的力學傳導,如不能達到解剖復位,必將引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎[1]。老年患者合并內科疾病及骨質疏松更是治療的難點。 A組 15例患者選擇骨牽引,主要原因是該組患者大多合并心腦血管疾病、糖尿病或呼吸系統(tǒng)疾病等比較嚴重的內科疾病,有手術禁忌證,年齡高、骨質疏松為其特點。采用骨牽引治療,患肢制動,骨吸收迅速升高,成骨受到抑制,骨鈣以 150～200 mg/d的速度丟失,每周丟失的骨鈣占全身骨量的 1%,骨密度可降至29%～36%。骨質疏松的患者骨折愈合慢,需長時間的制動,而肢體的制動進一步加重了骨質疏松,甚至發(fā)生再骨折,這樣就形成了骨質疏松—骨折—骨質疏松惡性循環(huán)[2]。這也是本組治療效果不佳的原因。本組臨床療效評價優(yōu)良率 20%。目前股骨遠端骨折的治療多以手術治療為主,常用的內固定器械有逆行髓內釘、動力髁部螺釘、微創(chuàng)內固定系統(tǒng)、股骨髁解剖鋼板等,各種內固定材料有其各自的生物力學特征及優(yōu)缺點[3]。

95°角髁鋼板組(B組)治療 20例 A型骨折患者,臨床療效評價優(yōu)良率 75%。股骨 95°角髁鋼板具有抗彎、抗扭、抗剪力及抗旋轉等作用,堅強的內固定既有利于骨折愈合,又為早期鍛煉膝關節(jié)創(chuàng)造了條件。主要的缺點是創(chuàng)傷大、操作復雜、容易造成醫(yī)源性損傷。2000年后我們改用股骨髁解剖鋼板、動力髁部螺釘及逆行髓內釘治療。股骨髁解剖鋼板、動力髁部螺釘操作簡單,但術中要進行較為廣泛的軟組織剝離,術后容易發(fā)生黏連,影響膝關節(jié)的屈伸活動。股骨髁解剖鋼板在各類型骨折中廣泛應用,特別適合 C型骨折,其優(yōu)點是鋼板可以和股骨遠端緊密貼附,使骨折達到滿意的對位,并且對骨缺損可以進行植骨,C組 108例中臨床療效優(yōu)良率為80.5%。動力髁部螺釘具有良好的力學穩(wěn)定性,有效降低了內外翻發(fā)生率,但對骨質疏松或髁間嚴重粉碎性骨折,置入較粗的主螺釘需去除一些骨質,因而大量松質骨被刮除,使固定欠牢固,不利于骨折愈合,還容易造成螺釘松動、退出[4]。D組 56例中臨床療效優(yōu)良率為 76.7%。采用 95°角髁鋼板、股骨髁解剖鋼板、動力髁部螺釘治療股骨遠端骨折,臨床效果有顯著差異,但 95°角髁鋼板、DCS對骨折類型要求更為嚴格。

髓內釘技術被稱為“生物性”內固定技術,對骨折的固定方式為中央型內夾板固定,較符合人體生理特點,有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于外固定,其可減少力臂,降低內外翻成角及內固定失敗的發(fā)生率[5]。 E組 37例中臨床療效優(yōu)良率為 86.4%,明顯優(yōu)于 95°角髁鋼板組、股骨髁解剖鋼板組和動力髁部螺釘組,但未用于 C3型骨折的治療。C3型骨折因髁部本身粉碎嚴重,破壞了逆行釘入點,如果應用髓內固定,可能會增加分離趨勢,對髁部骨折不能有效固定,易發(fā)生應力集中,導致髓內釘折斷或骨折不愈合[6]。 7例 C3型嚴重開放性骨折患者,我們采用外固定架聯(lián)合松質骨螺釘治療,臨床療效優(yōu)良率為 71.4%。外固定架可以多方向、多部位進行調節(jié),術后還可做進一步的調整,可同時起到骨折牽引、復位和固定的作用,克服了髁間分離和遠端后移成角,使骨折達到滿意的復位,達到了保證髁部關節(jié)面的平整和骨折端力線正確的治療要求[7]。對于 B型單純股骨內外髁骨折,單獨使用松質骨拉力螺釘就能達到良好的復位及固定[8]。F組 20例中臨床療效優(yōu)良率為 95%,取得很好的療效。

在股骨遠端骨折的各種類型中,B型骨折優(yōu)良率為90%,A型骨折為 84.7%,C型骨折為 68.1%。B型骨折療效最好,A型骨折次之,C型骨折最差,主要考慮 C型骨折的骨折線直接破壞關節(jié)面和干骺端,同時破壞了股骨遠端的負重力線,即使行手術內固定治療,也往往難以恢復關節(jié)面的平整及正常的負重力線,從而導致術后骨關節(jié)炎及關節(jié)畸形。同時 C型骨折的原發(fā)性創(chuàng)傷通常較嚴重,合并傷多,這些都直接影響術后療效。C3型骨折較 C1型骨折優(yōu)良率高的原因是我們大量采用了股骨髁解剖鋼板治療;外固定架聯(lián)合松質骨螺釘治療 C3型嚴重開放性骨折效果也不錯,骨折愈合后無需二次手術取出內固定,避免膝關節(jié)的再次損傷。

治療股骨遠端骨折出現(xiàn)并發(fā)癥最多的是膝關節(jié)功能障礙,本組達 34例。為了提高療效,減少手術并發(fā)癥,應用鎖定鋼板治療是一種新的內固定方法。鎖定鋼板是一種生物學固定方法,該系統(tǒng)設計合理,配有良好的手術器械,手術操作簡單、安全。特別是對于股骨髁部這類嚴重的粉碎性骨折,由于鎖定鋼板本身的穩(wěn)定性,不必通過螺釘?shù)睦娏⒐菈K拉向鋼板以取得牢固的固定,復位后不存在復位丟失,可以較好地維持骨折的解剖復位,有助于骨折的順利愈合及膝關節(jié)晚期的功能恢復[9]。

為了提高股骨遠端骨折的療效,減少術后并發(fā)癥,應根據骨折的分型、內固定的結構特點、老年人普遍存在的骨質疏松及合并多種內科疾病的情況,提倡個性化的選擇治療方法。對于 A型骨折,優(yōu)先選擇逆行髓內釘、動力髁部螺釘、95°角髁鋼板(根據術者操作熟練程度);對于 B型骨折,選擇松質骨螺釘;而 C型骨折,股骨髁解剖鋼板更能發(fā)揮作用;外固定架聯(lián)合松質骨螺釘更適合治療 C3型嚴重開放性骨折。

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