宗麗麗,劉梅林,陳夏歡,毛源杰,宋以信

踝臂血壓指數(shù) (ankle-arm blood pressure index,AAI)又稱踝肘血壓指數(shù) (ank le-brachial pressure index,ABPI或ABI),即雙側(cè)踝部動(dòng)脈 (脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的最高值的比值,是一項(xiàng)用于篩選早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo),因其操作簡單、檢查無創(chuàng)、信息可靠、重復(fù)性好而被作為檢測(cè)下肢外周動(dòng)脈疾病 (PAD)的依據(jù)之一,還是心腦血管事件和死亡率強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[1]。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是當(dāng)今社會(huì)老年人的主要健康問題。本研究通過對(duì) 97例進(jìn)行冠脈造影的老年冠心病患者進(jìn)行 ABI測(cè)定,了解 ABI與老年動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的相關(guān)性以及與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性,為今后臨床工作提供參考依據(jù),提高臨床醫(yī)師對(duì) ABI臨床應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取于 2006年 7月—2007年 2月在北京大學(xué)第一醫(yī)院住院的老年冠心病患者 97例為研究對(duì)象,年齡 60～85歲,平均 (74±7)歲;男 80例,女 17例;其中冠脈介入70例,冠脈搭橋 2例,單支病變 17例,二支病變 7例,三支病變 48例,冠脈造影正常 25例。

1.2 ABI測(cè)量方法 均經(jīng)患者知情同意后,測(cè)量 ABI。統(tǒng)一使用日本科林動(dòng)脈硬化測(cè)定儀,自動(dòng)測(cè)量 ABI。該儀器包括一臺(tái)自動(dòng)血壓計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)的12箍帶 (被用于雙踝和雙臂,以自動(dòng)計(jì)算 ABI,取左右兩腿中的最低值)。測(cè)量由專人負(fù)責(zé),患者保持平臥休息至少 5min后進(jìn)行測(cè)量。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影方法 患者均采用標(biāo)準(zhǔn) Judkins技術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。造影劑均選用威視克,按照幾支冠狀動(dòng)脈血管存在≥50%的狹窄,分為一支、二支和三支病變。

1.4 資料收集方法 每例患者測(cè)量 ABI同時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,收集患者的一般情況 (年齡、體質(zhì)指數(shù)等),心血管疾病危險(xiǎn)因素 (高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙),生化指標(biāo),既往有無腦血管疾病、下肢血管病變等。所有患者取入院第一天晨起空腹生化檢查結(jié)果:包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、C-反應(yīng)蛋白等。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):既往曾確診而目前正在接受降壓藥物治療或收縮壓≥140 mm Hg和 (或)舒張壓≥90 mm Hg。(2)高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):既往曾確診而目前正在接受調(diào)脂藥物治療或低密度脂蛋白膽固醇 ＞2.6 mmol/L,總膽固醇 ＞5.18 mmol/L,三酰甘油 ＞1.7 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇 ＜1.04mmol/L。(3)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):既往曾確診而目前正在接受降糖藥物治療或空腹血糖≥7 mmol/L或餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L,隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。(4)吸煙:目前吸煙或既往吸煙2年以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s)表示,采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 將 97例冠心病患者根據(jù) ABI≤0.9的標(biāo)準(zhǔn)分為 ABI正常組 (雙側(cè) ABI均正常,n=75)和 ABI異常組 (n=22)。兩組在既往有高血壓病史和冠心病史、收縮壓和血漿三酰甘油水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 1)。

表 1 ABI正常組和異常組的一般臨床特征比較Tab le 1 Comparison of general clinical features between ABI normal group and ABIabnormal group

2.2 ABI與老年動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的相關(guān)性 根據(jù)相關(guān)分析,ABI與空腹血糖水平、血漿三酰甘油水平相關(guān) (P＜0.05),還與收縮壓水平相關(guān) (P＜0.01,見表 2)。

表 2 ABI與老年動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析Tab le 2 Correlation analysis of ABI and risk factors for atherosclerosis among aged

2.3 ABI與老年冠脈動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性 比較左右兩側(cè) ABI在冠脈造影正常、一支病變、二支病變及三支病變組間的差異,發(fā)現(xiàn)與三支病變組相比,冠脈造影正常組、一支病變組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見圖 1、2)。

圖 1 左側(cè) ABI與老年冠脈動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性Figure 1 Correlation of left ABIand the severity of coronary artery disease among aged

圖 2 右側(cè) ABI與老年冠脈動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性Figure 2 Correlation of right ABIand the severity of coronary artery disease among aged

3 討論

正常人的踝動(dòng)脈壓基本等于或稍大于肱動(dòng)脈壓,ABI在0.9～1.3可認(rèn)為正常。下肢血管發(fā)生閉塞性病變時(shí),可能導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端壓力下降,ABI減小。ABI下降程度與狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān),但是也可能發(fā)生假陰性:如下肢主要血管閉塞,血流通過阻力很高的側(cè)支循環(huán)到達(dá)肢體遠(yuǎn)端,在靜息狀態(tài)下測(cè)得的踝部血壓幾乎沒有改變,ABI也可在正常范圍內(nèi);如果動(dòng)脈管壁發(fā)生鈣化,如糖尿病患者,測(cè)得的 ABI往往正常[2]。動(dòng)脈粥樣硬化是老年人最常見的疾病,動(dòng)脈粥樣物質(zhì)不斷擴(kuò)大和繼發(fā)性血栓形成,可引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞,使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀,稱為動(dòng)脈硬化性閉塞癥。動(dòng)脈粥樣硬化極少出現(xiàn)于上肢血管,而好發(fā)于下肢,可能與下肢動(dòng)脈粗長、承受血流壓力大、動(dòng)脈內(nèi)膜受內(nèi)外損傷的機(jī)會(huì)比較多有關(guān)[2]。美國心臟協(xié)會(huì)流行病學(xué)委員會(huì)已批準(zhǔn)將 ABI用于診斷下肢動(dòng)脈狹窄,多數(shù)研究以 ABI＜0.9作為標(biāo)準(zhǔn)診斷。以動(dòng)脈 X線攝影法作為金標(biāo)準(zhǔn),采用 ABI診斷外周動(dòng)脈阻塞性疾病的敏感性、特異性均可達(dá)到 96%以上[3]。因此,檢測(cè) ABI對(duì)了解機(jī)體動(dòng)脈硬化程度并及時(shí)開展預(yù)防和治療具有重要意義[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)在老年患者中,既往有高血壓病史和冠心病史、收縮壓水平和血漿三酰甘油水平在 ABI正常和異常兩組間有明顯差異;相關(guān)分析也發(fā)現(xiàn) ABI與空腹血糖、血漿三酰甘油、收縮壓水平相關(guān),其中收縮壓水平與 ABI的相關(guān)性尤其明顯。研究認(rèn)為,年齡是 ABI的重要影響因素[4-12],ABI水平隨年齡增加而下降。Abbott等[5]于 1991—1993年對(duì) 2 863例 71～93歲的老年男性測(cè)算 ABI,發(fā)現(xiàn)平均 ABI在 71～74歲組為 (1.07±0.13),75～79歲組為 (1.05±0.15),80～84歲組為 (1.02±0.17),85～93歲組為 (0.97±0.21),其中85歲以上男性的 ABI均值已降至 1.0以下。與之相應(yīng),外周動(dòng)脈疾病的發(fā)病率和患病率隨年齡增加而上升[6-8]。Hooi等[6]從荷蘭的一般人群中抽取了 2 327人,隨訪 7.2年,發(fā)現(xiàn)外周動(dòng)脈疾病 (ABI＜0.95)發(fā)病率在 40～54歲男性為 1.7/1 000人年,55～64歲男性為 1.5/1 000人年,65歲以上男性為17.8/1 000人年,以上年齡組女性發(fā)病率分別為 5.9、9.1、22.9/1 000人年。ABI降低是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的結(jié)果,因而與動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素存在密切的關(guān)聯(lián)。年齡、血壓、吸煙狀況、血脂水平等因素均在外周動(dòng)脈疾病的發(fā)展過程中起到一定作用。年齡每增加 10歲,患病危險(xiǎn)增至 2.6倍;高血壓者是正常血壓者的 2倍;吸煙者是非吸煙者的 2倍,而且吸煙量每增加 10包/年,外周動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)就增加至1.3倍;高密度脂蛋白膽固醇每增加 5 mg/d l,外周動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)會(huì)降低10%;纖維蛋白原水平增加 50 mg/dl,危險(xiǎn)會(huì)增加到 1.2倍。其他許多研究也認(rèn)為上述因素與外周動(dòng)脈疾病顯著相關(guān)[5-8,12],而且吸煙的病因分?jǐn)?shù)可達(dá) 18.1%[8]。但是,仍有一些因素與外周動(dòng)脈疾病的關(guān)系在不同研究中存在爭議,如糖尿病、補(bǔ)充雌激素、規(guī)律鍛煉和飲酒。有一些研究認(rèn)為糖尿病是其危險(xiǎn)因素,但也有一些研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)其具有獨(dú)立作用[4]。

許多前瞻性研究也證實(shí) ABI降低與心血管病的發(fā)病和死亡有著顯著的關(guān)聯(lián),外周動(dòng)脈疾病是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。調(diào)整年齡、高血壓、糖尿病、飲酒、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原、體質(zhì)指數(shù)、每天行走距離和吸煙史之后,發(fā)現(xiàn)與 ABI＞1.0組相比,ABI＜0.8組冠心病發(fā)病危險(xiǎn)是 2.7[95%CI(1.6,4.5)];并且當(dāng)其他心血管病危險(xiǎn)因素與 ABI降低共同存在時(shí),ABI與心血管關(guān)聯(lián)增強(qiáng)[5]。Hooi等[6]對(duì)入選對(duì)象平均隨訪 7.2年,其中基線 ABI＜0.7者發(fā)生心血管病死亡危險(xiǎn)是 2.3,0.7～0.95者為1.2(以 ABI≥0.95為參照)。Newman[7]發(fā)現(xiàn)基線調(diào)查 ABI＜0.9且無冠心病者發(fā)生總死亡、冠心病死亡、充血性心衰危險(xiǎn)均明顯增加,分別為1.62[95%CI(1.24,2.12)]、2.03[95%CI(1.22,3.37)]、1.61[95%CI(1.14,2.29)]。冠心病患者伴有ABI降低會(huì)大大增加死亡危險(xiǎn)。在 Burek等[13]的研究中 ABI≤0.9者 5年死亡率為 14%,ABI＞0.9者僅為 3%;調(diào)整基線差異,RR是 4.9[95%CI(1.8,13.4)]。但是由于老年患者同時(shí)存在多重動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,是否 ABI水平也能反映冠脈病變的嚴(yán)重程度尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn),ABI水平對(duì)于嚴(yán)重的冠脈三支病變,仍然具有很強(qiáng)的提示意義,但病變較輕的患者和正常者間由于 ABI水平有隨年齡降低的趨勢(shì),所以提示意義受限。這對(duì)于我們?cè)谂R床中更好地應(yīng)用和解釋 ABI,具有一定意義。

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