雷 祎，吳 明

醫(yī)患關(guān)系是指在特定診療情境中形成的一種人與人之間的關(guān)系，是一種患 (方)因治病的需要與醫(yī) (方)自愿形成的人際關(guān)系。良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動(dòng)順利開展、患者健康得以改善的基礎(chǔ)。但是，近年來醫(yī)患關(guān)系日益緊張、醫(yī)療糾紛明顯增加，對(duì)正常的醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，已成為我國當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)中一個(gè)十分突出的問題［1］。

國內(nèi)學(xué)者對(duì)影響我國醫(yī)患關(guān)系的因素進(jìn)行了很多研究，可以歸納為社會(huì)保障因素、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員因素、監(jiān)管因素、醫(yī)療市場(chǎng)因素、規(guī)則不完善以及社會(huì)文化因素等六大類［2］。但在既往的研究中往往偏重患者視角，而醫(yī)務(wù)工作者作為醫(yī)患關(guān)系中的一方，他們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法和態(tài)度并沒有得到足夠的重視。大量西方國家的研究表明:醫(yī)生的感受在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中尤為重要［3］。醫(yī)生滿意度與患者滿意度直接相關(guān)，醫(yī)生對(duì)自身工作環(huán)境、工作條件和報(bào)酬等方面滿意與否會(huì)直接影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，進(jìn)而影響到醫(yī)患關(guān)系［4］。由此，本研究從醫(yī)務(wù)工作者的角度出發(fā)，描述醫(yī)務(wù)人員的生活和工作壓力狀況、對(duì)職業(yè)環(huán)境以及對(duì)我國、其工作所在醫(yī)院和個(gè)人醫(yī)患關(guān)系的看法，并分析醫(yī)務(wù)人員的生活和工作壓力現(xiàn)狀和對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 調(diào)查對(duì)象為北京某三甲綜合醫(yī)院的編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，包括具有臨床專業(yè)技術(shù)職稱的正式醫(yī)生和醫(yī)技人員。本研究在該三甲醫(yī)院內(nèi)選擇12個(gè)科室，其中外科5個(gè)，內(nèi)科5個(gè)，醫(yī)技科室2個(gè)，在每個(gè)科室內(nèi)部按照職稱高、中、低比例為1:2:1各抽取20個(gè)醫(yī)務(wù)人員，總計(jì)樣本量240人。

1.2 方法 被調(diào)查者在調(diào)查員的指導(dǎo)下自填問卷。問卷調(diào)查內(nèi)容包括:醫(yī)務(wù)人員的基本信息、感知到的生活工作壓力、對(duì)工作和收入的滿意度、對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系大環(huán)境的認(rèn)識(shí)、對(duì)本院醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)以及對(duì)個(gè)人醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析方法包括頻數(shù)分析和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷240份，回收問卷228份，其中有效問卷191份，有效回收率為80%。有效問卷缺失較多的科室為放射科、骨科、急診科和兒科。判定問卷無效的原因主要有基本信息缺失、多選題未進(jìn)行排序等。

2.1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員基本情況 在被調(diào)查者中，男性占35.8%，年齡22～55歲，中位數(shù)為33歲;工作年限1～38年，中位數(shù)為9年;初級(jí)和中級(jí)職稱者分別占33.0%和41.9%，副高職稱者占15.7%，正高職稱者占9.4%。

2.2 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員工作及生活狀況 13.1%的被調(diào)查者每天工作12h及以上，的被調(diào)查者每天工作時(shí)間為10h，每天工作10h和9h者分別占33.0%和23.6%，只有17.3%的人每天工作8h及以下。即有超過80%的醫(yī)務(wù)工作者處于超時(shí)工作狀態(tài)。46.6%的被調(diào)查者認(rèn)為自己的工作壓力比較大，31.4%覺得壓力很大，無人認(rèn)為工作不存在壓力?？梢?，所有醫(yī)務(wù)工作者都感知到不同程度的工作壓力，且大多數(shù)人認(rèn)為工作壓力較大或很大。36.1%的被調(diào)查者對(duì)目前的工作表示比較滿意，僅有2.1%的人表示非常滿意;對(duì)目前工作表示比較不滿意和非常不滿意者占13.6%和4.2%。37.7%的被調(diào)查者認(rèn)為自己的生活壓力比較大，25.7%覺得壓力很大，僅有1.6%表示沒有壓力。總體看來，超過60%的醫(yī)務(wù)工作者感到生活壓力較重。分別有24.1%和19.9%的被調(diào)查者表示對(duì)目前收入比較不滿意或非常不滿意，僅有14.7%的醫(yī)務(wù)工作者表示比較滿意，無人表示非常滿意。

2.3 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境的看法 在被調(diào)查者中，僅有0.5%的人認(rèn)為當(dāng)前的執(zhí)業(yè)環(huán)境很好，2.6%的人認(rèn)為較好，其余超過95%的人對(duì)當(dāng)前的執(zhí)業(yè)環(huán)境并不滿意。

對(duì)認(rèn)為目前執(zhí)業(yè)環(huán)境較差或很差的被調(diào)查者 (119人)進(jìn)一步詢問他們對(duì)于目前執(zhí)業(yè)環(huán)境較差或很差的原因和看法，并讓他們按照重要性大小對(duì)原因進(jìn)行排序，89.1%的人認(rèn)為目前執(zhí)業(yè)環(huán)境較差或者很差的原因是“沒有保護(hù)醫(yī)生的政策”，且有42.0%的人將其排在了原因的第一位。其次是“醫(yī)患關(guān)系惡化”，82.4%的被調(diào)查者認(rèn)為這也是執(zhí)業(yè)環(huán)境差的原因之一，且有19.3%的人將其排在了原因的第一位。其他原因還有“設(shè)施條件差”、“社會(huì)對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)不高”和“醫(yī)生社會(huì)地位不高”等 (見表1)。其中將“設(shè)施條件差”作為第一原因的比例為21%，僅次于“沒有保護(hù)醫(yī)生的政策”?？梢姡狈ο嚓P(guān)政策、緊張的醫(yī)患關(guān)系以及設(shè)施條件不良等是造成醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為職業(yè)環(huán)境差的主要因素，而其中政策環(huán)境的影響尤為顯著。

表1 被調(diào)查者對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境差原因的認(rèn)識(shí)構(gòu)成 (%)Table1 Respondents to the practice environment is poor understanding of the reasons for composition

2.4 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法 在對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系大環(huán)境的看法方面，分別有2.1%、19.4%、48.2%和30.4%的被調(diào)查者認(rèn)為目前關(guān)系比較和諧、一般、比較緊張及很緊張。即有近80%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為我國的醫(yī)患關(guān)系并不樂觀。

在對(duì)本院醫(yī)患關(guān)系的看法方面，分別有0.5%、14.7%、57.6%、24.1%和3.1%的被調(diào)查者認(rèn)為關(guān)系很和諧、比較和諧、一般、比較緊張及很緊張。即超過半數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為本院醫(yī)患關(guān)系一般。

在對(duì)個(gè)人醫(yī)患關(guān)系的看法方面，考慮到對(duì)個(gè)人醫(yī)患關(guān)系的自我評(píng)價(jià)測(cè)量的客觀性，調(diào)查表設(shè)計(jì)了三個(gè)問題:“患者對(duì)您提供服務(wù)的信任程度”、“患者對(duì)您提供服務(wù)的滿意程度”和“患者認(rèn)同您是一個(gè)好醫(yī)生嗎”，分別測(cè)量醫(yī)務(wù)人員對(duì)所受信任程度、患者滿意程度和患者認(rèn)同程度的自我評(píng)價(jià)，共同反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)個(gè)人醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià) (見表2)。

表2 被調(diào)查者對(duì)個(gè)人醫(yī)患關(guān)系的看法 (%)Table2 Respondents views on the individual doctor-patient relationship

結(jié)果表明，大多數(shù)被調(diào)查者都認(rèn)為患者對(duì)自己所提供的服務(wù)較為信任，其次為一般信任，認(rèn)為比較不信任的比例僅占3.1%。75.0%的被調(diào)查者認(rèn)為患者對(duì)自己所提供的服務(wù)比較滿意，其次為不置可否和完全滿意，僅有1.6%的被調(diào)查者選擇了不太滿意。對(duì)于患者是否認(rèn)同自己為一個(gè)好醫(yī)生，大多數(shù)被調(diào)查者都選擇了“好”和“很好”，選擇“一般”的占23.6%，僅有0.5%的人選擇“很差”。這說明大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為患者對(duì)自己所提供的服務(wù)較為信任和滿意，同時(shí)也認(rèn)同自己是一名好醫(yī)生。對(duì)信任程度、滿意程度和認(rèn)同程度的自我評(píng)價(jià)的3個(gè)變量分布趨勢(shì)具有一致性，我們認(rèn)為，與前面兩個(gè)指標(biāo)相比，此3個(gè)變量共同反映了被調(diào)查者對(duì)個(gè)人醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)相對(duì)樂觀的趨勢(shì)。

在此基礎(chǔ)上，采用Friedman檢驗(yàn)對(duì)被調(diào)查者對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系的看法、本院醫(yī)患關(guān)系的看法和其個(gè)人醫(yī)患關(guān)系的看法進(jìn)行一致性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)三者評(píng)價(jià)不同 (χ2=260.258，P＜0.001)其中，認(rèn)為我國醫(yī)患關(guān)系最為緊張 (平均秩次4.70)，本院次之 (平均秩次3.69)，個(gè)人醫(yī)患關(guān)系相對(duì)最為和諧 (患者信任程度平均秩次2.42，患者滿意程度平均秩次2.05，患者認(rèn)同程度平均秩次2.14)。

2.5 被調(diào)查者感知壓力與對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的關(guān)系 在感知工作壓力“較小或沒有”者和工作壓力“一般”者中，大約有50%的人認(rèn)為我國醫(yī)患關(guān)系“緊張”，而在感知工作壓力“較大”或“很大”的被調(diào)查者，有超過80.0%的人認(rèn)為我國醫(yī)患關(guān)系“緊張”(見表3)。同樣，感知工作壓力大者對(duì)本院醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)為緊張者的比例明顯高于壓力小或壓力一般者，尤其是感知工作壓力很大者，而對(duì)本院醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)為和諧的比例也明顯低于壓力小或壓力一般者 (見表4)。對(duì)于生活壓力分析的結(jié)果，也同樣存在著隨著感知生活壓力增大對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系和本院醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)緊張者的比例增大的趨勢(shì)，但與感知生活壓力小或一般者的差異不如感知工作壓力那么明顯。

分析結(jié)果表明感知壓力會(huì)影響到醫(yī)務(wù)工作者對(duì)我國和本院醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)。感知壓力 (特別是工作壓力)較大的醫(yī)務(wù)人員對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系和本院醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)趨于消極。

表3 被調(diào)查者所感知到的工作、生活壓力與他們對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系的看法(%)Table3 Respondents perceive the work，life stress，and their views on the doctor-patient relationship in China

表4 被調(diào)查者所感知到的工作、生活壓力與他們對(duì)本院醫(yī)患關(guān)系的看法(%)Table4 Respondents perceive the work，life stress，and their views on hospital patient relationship

3 討論

調(diào)查結(jié)果表明，在被調(diào)查的三甲醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)人員面臨著較大的生活和工作壓力?！肮ぷ鲝?qiáng)度大、工作時(shí)間長”、“職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高”和“醫(yī)患關(guān)系緊張”是產(chǎn)生工作壓力感的三個(gè)主要原因。調(diào)查結(jié)果還表明，被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)于我國醫(yī)患關(guān)系的看法普遍趨于悲觀。執(zhí)業(yè)環(huán)境惡劣是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的一個(gè)共識(shí)。認(rèn)為“缺少保護(hù)醫(yī)生的政策”、“醫(yī)患關(guān)系惡化”和“社會(huì)對(duì)醫(yī)生評(píng)價(jià)不高”是導(dǎo)致執(zhí)業(yè)環(huán)境差的三個(gè)主要原因。此外，雖然“設(shè)施條件差”被醫(yī)務(wù)工作者總體提及率不高，但是占有較高的首要提及比率，雖然其中有患者對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平了解不夠、期望過高等因素的影響，但也在一定程度上反映了現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平與滿足患者需求存在差距所帶來的問題。

對(duì)感知生活和工作壓力與對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)關(guān)系的分析結(jié)果表明，感知壓力 (特別是工作壓力)較大的醫(yī)務(wù)人員對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系和本院醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)趨于消極。說明感知壓力會(huì)影響到醫(yī)務(wù)工作者對(duì)我國和本院醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)。

國內(nèi)外很多研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方因素對(duì)醫(yī)患關(guān)系起到非常重要的影響。在醫(yī)患關(guān)系的改善中，醫(yī)務(wù)工作者的作用不可忽視。但是，目前相當(dāng)大比例的醫(yī)務(wù)人員長時(shí)間進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的體力、腦力勞動(dòng)，面臨著很大的生活和工作壓力，同時(shí)還要面臨日益加重的醫(yī)患關(guān)系緊張，加之目前無完善的法制體系和相關(guān)政策保障其權(quán)益以及多種因素的影響，使醫(yī)務(wù)工作者感到執(zhí)業(yè)環(huán)境惡劣。壓力越大，他們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)越趨于消極，而對(duì)醫(yī)患關(guān)系感知不良者又會(huì)感受到更大的工作壓力。長此以往，會(huì)形成惡性循環(huán)，其結(jié)果必然會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生消極影響。

因此，我們認(rèn)為改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境、減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力是建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，據(jù)此，提出以下建議:(1)建立和完善處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴相關(guān)法律、法規(guī)和機(jī)制，杜絕由醫(yī)療行為不確定性所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)直接由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，保障醫(yī)務(wù)工作者的合法權(quán)益;(2)政府和醫(yī)院大力改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件，提高醫(yī)療技術(shù)水平，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量提升，彌合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與患者期待之間的差距;(3)加大宣傳和引導(dǎo)力度，使患者及家屬以正確的態(tài)度對(duì)待病情、治療和醫(yī)療效果，同時(shí)培訓(xùn)醫(yī)生掌握與患者的溝通技巧;(4)引導(dǎo)社會(huì)輿論正確客觀的看待和評(píng)價(jià)醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)務(wù)工作者;(5)適當(dāng)降低醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)和壓力，特別是醫(yī)院需要改革績(jī)效考核制度，改變以門診量和手術(shù)量為主要指標(biāo)的評(píng)價(jià)方式，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量［5］。

1 高強(qiáng).眼睛向內(nèi)正視問題解決醫(yī)患矛盾關(guān)鍵在醫(yī)方-在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系座談會(huì)上的講話摘要 ［C］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005，22:13-16.

2 溫超英，皮秀華，董文忠.醫(yī)患關(guān)系不和諧的原因 ［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，332(28):24-26.

3 Roter D.The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship ［J］.Patient Educ Couns，2000，39(1):5-15.

4 周子君，林明健.醫(yī)生滿意度調(diào)查-醫(yī)生對(duì)什么不滿意 ［J］.醫(yī)院管理論壇，2003，2:18-20.

5 阮鵬.中醫(yī)心理學(xué)在醫(yī)療糾紛處理中的運(yùn)用 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(2):363.