徐春華

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2009年12月子癇性腦病 15例患者,其中產(chǎn)前子癇性腦病患者 11例 (4例單純 MRI檢查、5例單純 CT檢查、2例同時(shí)行 CT及 MRI檢查),產(chǎn)時(shí)子癇性腦病患者 1例 (并發(fā)腦出血患者,前后 1月內(nèi)行 2次 CT復(fù)查、1次 MRI復(fù)查),產(chǎn)后子癇性腦病患者 3例 (1例 CT檢查、1例MRI檢查、 1例同時(shí) CT和 MRI檢查)。年齡 20～34歲,孕 24～42周,初產(chǎn)婦 10例,經(jīng)產(chǎn)婦 5例;剖宮產(chǎn) 13例,自然順產(chǎn) 2例;其中原有高血壓病 1例,慢性腎炎 1例,13例否認(rèn)懷孕前有高血壓病史。

1.2 CT和 MRI檢查 CT檢查采用荷蘭飛利浦公司 MX8000 Dual雙排螺旋 CT掃描儀行軸位掃描,層厚層距 7mm無(wú)間斷掃描;MRI機(jī)使用荷蘭 Marconi公司 OUTLOOK PROVIEW 0.23T常導(dǎo)型磁共振成像儀,均選用相控陣頭顱線(xiàn)圈采集信號(hào)。MRI檢查序列包括:軸面自旋回波 (SE)序列 T1WI:TR/TE(400～460ms/19ms);軸面快速自旋回波 (FSE)序列 T2WI:TR/TE(4000～4500ms/95ms);軸面及冠狀面快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)法水抑制 (IRFSE)序列 T2WI:TR/TI/TE(4086～4686ms/1500ms/95ms),回波鏈長(zhǎng)度 (ETL)12;層厚6.0mm,層距 7.0mm,矩陣 256×300,激勵(lì)次數(shù)2～3次。

2 結(jié)果

2.1 初檢 11例頭顱 CT檢查 3例陰性、8例陽(yáng)性;CT主要示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性密度減低影,邊界不清,以大腦半球的上后部,尤其以枕葉最為明顯;本收集組有 1例左額葉出血灶、雙基底核小梗死灶 (見(jiàn)圖2a、2b);部分小腦半球及腦干因顱底骨嵴偽影及運(yùn)動(dòng)偽影難于判斷;經(jīng)積極解痙、降壓等治療后第3天及 1周后復(fù)查頭顱 CT示雙枕、頂、額外葉病灶逐漸吸收及消退 (見(jiàn)圖2e);所有患者未行 CT增強(qiáng)掃描故無(wú) CT增強(qiáng)表現(xiàn)。

2.2 10例 MRI檢查均發(fā)現(xiàn)異常,且病灶均為多發(fā)、對(duì)稱(chēng),病變主要以雙側(cè)頂葉、枕葉、小腦半球及基底核多見(jiàn),發(fā)病部位依次為雙頂和 (或)枕葉 (10/10)、小腦半球 (1/10)、顳葉(6/10)、額葉 (4/10)、基底核 (3/10)、中腦上部或背側(cè)丘腦 (2/10),其中大腦半球者多位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū),病變 T1WI呈低、稍低或等信號(hào),T2WI主要呈稍高信號(hào),FLAIR大多呈高信號(hào),DWI上呈等或稍高信號(hào) (見(jiàn)圖1a、1b,2c、2d);本收集組中左額葉出血病例,MRI對(duì)于血腫吸收期病理生化改變提供的信息明顯強(qiáng)于 CT。經(jīng)臨床對(duì)癥治療后,2～4周后復(fù)查頭顱 MRI,病變大部分消失 (見(jiàn)圖2e),其中 DWI及 T2WI信號(hào)改變較快,FLAIR信號(hào)漸消退至消失。

2.3 CT檢查不能發(fā)現(xiàn)早期病灶;MRI不僅能發(fā)現(xiàn)早期的腦水腫,更能準(zhǔn)確定位、反映病變的分布特征并能動(dòng)態(tài)地觀(guān)察病變的病理及生態(tài)變化,及時(shí)做出正確的診斷和鑒別診斷 (見(jiàn)圖2a-2f)。

2.4 影像表現(xiàn)與臨床癥狀相關(guān)性方面,CT檢查陰性患者臨床癥狀以急性頭痛、眼花、惡心嘔吐、煩躁等為主;病灶僅分布于上后腦部時(shí)患者血壓明顯升高 (動(dòng)脈收縮壓 ＞160mmHg或舒張壓 ＞110mmHg)、視覺(jué)障礙、抽搐伴有昏迷、同時(shí)血尿酸升高 (見(jiàn)圖1a-1b);病灶分布較彌漫時(shí)病情則明顯加重,患者往往頻繁性強(qiáng)直性抽搐、昏迷不醒乃至死亡 (見(jiàn)圖2a-2f)。

3 討論

子癇是妊高征發(fā)展的最嚴(yán)重階段,是由于患者出現(xiàn)血壓急劇升高超過(guò)腦心血自動(dòng)調(diào)節(jié)上限的急性全面腦功能障礙綜合征,即為子癇性腦病 (eclampticeneephalopathy,EE)[1]。根據(jù)第1次發(fā)生抽搐的時(shí)間可分為:產(chǎn)前子癇,產(chǎn)時(shí)子癇,產(chǎn)后子癇,子癇發(fā)生的百分比中產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后之比順序?yàn)?49%∶31%∶20%[2]。本病影像學(xué)最突出的特點(diǎn)是病變的分布特征,病變主要分布于后循環(huán)供血區(qū),最常見(jiàn)的部位為雙側(cè)枕葉對(duì)稱(chēng)的皮質(zhì)下白質(zhì)。子癇性腦病影像學(xué)所表現(xiàn)的病灶并非損毀性的,而是一種血管源性的腦水腫,并未形成梗死灶,這與絕大多數(shù)患者的癥狀能完全恢復(fù)是一致的。

妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦溢血較為罕見(jiàn),但子癇卻是妊娠期顱內(nèi)出血最常見(jiàn)的產(chǎn)科原因[3]。本收集組 1例產(chǎn)時(shí)子癇性腦病患者除大腦彌漫性水腫灶外亦合并左額葉出血及雙基底核區(qū)病變,患者血壓 130～150/100～110mmHg,意識(shí)模糊,陣發(fā)性抽搐,右側(cè)肢體肌張力高。該患者血壓有所升高,臨床癥狀及腦部影像學(xué)表現(xiàn)典型 (圖2a-2d);其與某些文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)產(chǎn)婦收縮壓超過(guò) 180mmHg、收縮壓超過(guò) 120mmHg有些不同,分析其區(qū)別所在可能與以下原因有關(guān):(1)血壓處于波動(dòng)狀態(tài);(2)患者實(shí)際基礎(chǔ)血壓可能很低;(3)妊娠時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨向于交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì);(4)孕婦雖然血壓正常,但血液處于高凝狀態(tài),腦部易發(fā)生局限性小栓塞而引起發(fā)病。子癇性腦病患者腦部影像學(xué)病變分布較彌漫時(shí)往往提示患者病情更為嚴(yán)重[4],該患者經(jīng)積極對(duì)癥治療后于 9d后 CT復(fù)查腦部水腫灶明顯消失、腦實(shí)質(zhì)密度恢復(fù)正常,左額葉血腫有所減小(圖2e);治療 1月后 MRI復(fù)查,橫斷水抑制 T2WI示左側(cè)額葉血腫完全吸收后殘留軟化囊腔呈低信號(hào),周?chē)z質(zhì)增生呈高信號(hào) (圖2f)。

本組 11例顱腦 CT檢查 8例陽(yáng)性、3例陰性,提示 CT不能在發(fā)病早期及時(shí)顯示病變,尤其對(duì)皮層及皮層下白質(zhì)內(nèi)的病變敏感性較差;早期 CT檢查主要是排除腦血管意外等急癥;CT平掃能反映子癇性腦病的基本病理改變——廣泛性腦水腫[5],表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球白質(zhì)呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性密度減低影,以大腦半球的上后部尤其以枕、頂葉最為明顯;經(jīng)對(duì)癥治療 3～14d后復(fù)查,腦水腫低密度影明顯消失。本組 10例磁共振檢查全部顯示為陽(yáng)性;磁共振成像與 CT成像對(duì)比具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)無(wú)骨性偽影,能使腦組織顯像清晰,避免了前后顱窩腦組織由于骨性偽影的干擾而發(fā)生的漏診;(2)可隨意作直接的多方向 (橫斷、冠狀、矢狀或任何角度)切層;同時(shí)核磁共振有 3個(gè)特性參數(shù),而 CT只有 X射線(xiàn)束穿過(guò)生物組織的衰減一個(gè)物理參數(shù),故核磁共振漏診率比 CT低;(3)磁共振成像有高于 CT數(shù)倍的軟組織分辨能力,它能敏感地檢出組織成分中水含量的變化,能顯示功能和新陳代謝過(guò)程等生理生化信息的變化,它使腦組織從單純的解剖顯像發(fā)展為解剖學(xué)與組織生化和物理學(xué)特性變化相結(jié)合的“化學(xué)性圖像”;(4)核磁共振不會(huì)像 CT那樣產(chǎn)生對(duì)人體有損傷的電離輻射,對(duì)機(jī)體沒(méi)有不良影響,孕婦接受核磁共振檢查時(shí)對(duì)胎兒也無(wú)任何不良影響。故核磁共振應(yīng)用范圍大大超過(guò) CT檢查,診斷價(jià)值明顯優(yōu)于 CT。所以說(shuō),對(duì)于子癇性腦病的診斷和鑒別診斷,MRI不僅能發(fā)現(xiàn)早期的腦水腫,更能準(zhǔn)確定位,反映病變的分布特征及生理病理變化,及時(shí)做出正確的診斷和鑒別診斷。

總之,孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)血壓較高且有頭痛抽搐等癥狀時(shí),要考慮子癇性腦病可能,因子癇性腦病的特征性影像表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)行頭顱 CT或 MRI檢查,排除腦血管急癥等疾病的同時(shí)做出正確的診斷和鑒別診斷,準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床對(duì)癥治療,避免不必要的診斷性治療。同時(shí),由于頭顱 MRI敏感性及特異性?xún)?yōu)于頭顱 CT,MRI可清楚顯示病變范圍及特征性表現(xiàn),特別是結(jié)合FLAIR、DWI,將更有助于早期診斷和治療、預(yù)后及療效觀(guān)察。

1 林其德.子癇病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展 [J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(10):577-579.

2 SibaiBM.Diagnosis,Prevention,and Managementof Eclampsia[J].Obstet Gynecol,2005,105(2):402-410.

3 曹擇毅.中華婦產(chǎn)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:366.

4 季文斌,鄢廣平.產(chǎn)前子癇性腦病的 CT和 MRI表現(xiàn) [J].中華醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,16(2):150-152.

5 沈天真,陳星榮.神經(jīng)影像學(xué) [M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:539-540.