鐘建國(guó),袁振洲,朱記軍,肖佩榮

TIA是局灶性腦缺血導(dǎo)致的可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘,通常在 30min內(nèi)完全恢復(fù),傳統(tǒng)的 TIA定義時(shí)限為24h內(nèi)神經(jīng)功能完全恢復(fù)。本文對(duì) 41例臨床診斷為頸動(dòng)脈系統(tǒng) TIA的患者進(jìn)行 MRI的檢查,旨在評(píng)價(jià) DWI在 TIA中的應(yīng)用價(jià)值及與臨床之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年1月—2009年3月在本院就診患者 41例,其中住院病人 35例,門診病人 6例。男 28例,女13例,年齡 28～81歲,平均年齡 (61.3±4.62)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)為符合 1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],入院后進(jìn)行常規(guī) MRI和 DWI、CT、血生化、心電圖、頸部彩超、經(jīng)顱多普勒 (TCD)等檢查。

1.2 方法 顱腦 MRI檢查于發(fā)病后 72h內(nèi)進(jìn)行。MRI成像方法采用 GESigma 1.5T超導(dǎo) MRI成像儀。每例均行常規(guī) MRI掃描,T1WI:自旋回波 (SE)序列,TR440ms,TE30ms,成像時(shí)間 176s;T2WI:快速自旋回波序列,TR為 3000ms,TE110ms,成像時(shí)間 156s;單次激發(fā)平面成像 (SEEPI)序列,TR1000ms,TE102ms,在相互垂直的 X、Y、Z軸 3個(gè)方向上施加擴(kuò)散剃度,取 2個(gè) b值 (0,1000s/mm2的 EPIT2WI和 b=1000s/mm2)的擴(kuò)散加權(quán)合成像,成像時(shí)間 40s。DWI原始圖像通過(guò)工作站 Functool軟件計(jì)算近似擴(kuò)散系數(shù) (ADC)值,其計(jì)算公式為:ADC=1n(s2/sl)/(b2-b1),其中 s2和 s1分別表示 b值是 0和 1000s/mm2的信號(hào)強(qiáng)度,然后根據(jù)所得的每一像素的 ADC值重建 ADC圖。全部的 MRI圖像均由兩位高年資神經(jīng)科和放射科醫(yī)師評(píng)價(jià)。DWI陽(yáng)性表現(xiàn)局部高信號(hào),并排除彌散相異性所致的高信號(hào)及磁敏感偽影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,多因素采用 logistic邏輯回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)的臨床資料

2.1.1 有高血壓病史 38例,糖尿病史 25例,腦梗死病史 5例,腦出血史 1例,冠心病史 15例,房顫 8例。

2.1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)提供病史不全性混合性失語(yǔ) 5例,吐詞不清 23例,一側(cè)肢體麻木 15例,1例肢體無(wú)力 28例,單眼失明 1例,雙下肢抖動(dòng) 1例。發(fā)作持續(xù)時(shí)間:＜10min 4例,10～20min 5例,21～30min 12例, ＞30min 20例,發(fā)病時(shí)間最短 5min,最長(zhǎng) 1例 2h。DWI陽(yáng)性均在 30min以上。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 高三酰甘油血癥 29例,高膽固醇血癥27例,心電圖 S-T段,T波改變 12例,房顫 8例。頸部 B超:頸動(dòng)脈/椎動(dòng)脈:軟斑 (低回聲或稍強(qiáng)回聲,后方無(wú)聲影),硬斑 (強(qiáng)回聲,后方伴聲影)和混合斑 (不均質(zhì)回聲斑,伴局部強(qiáng)回聲斑)。29例發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊,1例左頸內(nèi)動(dòng)脈 (ICA)顱外段重度狹窄,有 8例發(fā)現(xiàn)管壁輕度狹窄到中度狹窄。TCD檢查:11例發(fā)現(xiàn)病變同側(cè) MCA血流速度異常,其中 9例速度異常增快并頻譜紊亂,診斷同側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)或大腦前動(dòng)脈 (ACA)狹窄可能,2例高度懷疑同側(cè)MCA閉塞。

2.2 MRI檢查結(jié)果 發(fā)病后檢查時(shí)間:最短的為 2h,最長(zhǎng)的為 70h,平均 23h。T2加權(quán)及 FLAIR陽(yáng)性者為 38例,提示為腦梗死,但不能區(qū)分陳舊或新鮮梗死。DWI陽(yáng)性 17例,皮層梗死 5例,皮層下梗死12例,提示為新近發(fā)生的病灶。

2.3 DWI陽(yáng)性與癥狀持續(xù)時(shí)間、肢體運(yùn)動(dòng)障礙和高級(jí)皮層功能統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異 (P＜0.05,見表1)。

表1 DWI陽(yáng)性和陰性的臨床多因素分析Table1 DWIpositive and negative clinicalmultiariate analysis

3 討論

傳統(tǒng)定義 TIA為局灶性缺血導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的可逆功能障礙,不留任何后遺癥,但許多 TIA的患者盡管在 24h內(nèi)癥狀完全緩解,但在神經(jīng)影像上都存在腦梗死的證據(jù)。因此對(duì)傳統(tǒng)的TIA提出了挑戰(zhàn)。

DWI較敏感可在梗死后 2h發(fā)現(xiàn)病變,分辨率為 0.4cm,DWI價(jià)值在于對(duì)腦血管病如腦梗死作為早期診斷,由于表觀擴(kuò)散系數(shù) (ADC)差異,可以辨別常規(guī) MRI不能辨別的新鮮和陳舊梗死灶。采用 MRI平面回波成像 (EPI)技術(shù)以檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)外水分子的擴(kuò)散,腦缺血發(fā)生數(shù)分鐘后細(xì)胞外水分子開始向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,DWI可檢測(cè)到這一現(xiàn)象,表現(xiàn)為表 ADC的降低,使病變處 DWI信號(hào)增高。急性腦缺血早期,由于缺血部位細(xì)胞內(nèi)水腫而在擴(kuò)散加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào),DWI也可以鑒別擴(kuò)散受限的細(xì)胞內(nèi)水腫和擴(kuò)散不受限的細(xì)胞間隙水腫。DWI上的高信號(hào)部分主要為腦組織已經(jīng)梗死的部分,而 MRI灌注異常則顯示梗死區(qū)和缺血半暗帶的總和,兩者相減可得到缺血半暗帶或可逆的缺血灶。

CT和 MRI常規(guī)方法難以鑒別小血管梗死的急慢性損害,阻礙了 TIA的診斷。Rovira A等[1]報(bào)道 39/58例 (67.2%)顯示局灶性異常表明在 DWI急性缺血性損害,這種異常隨著持續(xù)時(shí)間增加而明顯。但癥狀持續(xù) 6h以上無(wú)明顯相關(guān)性。病灶可能是不可逆的,且會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性梗死。Mlynash等[2]對(duì)43例癥狀不超過(guò) 24h的半球 TIA病人 48h內(nèi)進(jìn)行 DWI和 PWI檢查,33%PWI和 35%DWI陽(yáng)性,7例 (16%)PWI和 DWI均陽(yáng)性,7例僅 PWI陽(yáng)性,PWI和 DWI陽(yáng)性相加為 51%。早期 DWI和PWI檢查一半半球 TIA病人表現(xiàn)為陽(yáng)性。本研究 41例 T2加權(quán)及 FLAIR陽(yáng)性為 38例 (92%),提示為腦梗死,但不能區(qū)分陳舊或新鮮梗死,而 DWI陽(yáng)性 17例 (41%),提示為新近發(fā)生的病灶。

患者,男,發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力 10h,入院,30～40min/次,發(fā)作時(shí)上肢肌力 2級(jí),下肢 3級(jí),共發(fā)作 2次。

圖1 MRI示DWI右腦基底核區(qū)病灶高信號(hào)Figu re 1 shows brain MRI lesionsDWImor-talitiesof high signal

圖2 FLA IRFigure 2 Fluid attenuated inversion recovery

圖3 T2W示同部位高信號(hào)Figu re 3 Shows part T2W with high signal

Crisostomo等[3]研究表明,TIA癥狀持續(xù)時(shí)間 ＞1h運(yùn)動(dòng)障礙和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)都與 DWI陽(yáng)性有關(guān),如三者都有,則 DWI的陽(yáng)性率為 100%。王志紅等[4]報(bào)道 126例 TIA患者近一半有DWI異常,DWI異常與癥狀持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)障礙和失語(yǔ)相關(guān)。

本組 DWI異常發(fā)生與癥狀持續(xù)時(shí)間、肢體運(yùn)動(dòng)障礙和皮層的高級(jí)功能有顯著的相關(guān)性,但與肢體的感覺障礙、血脂、TCD異常、心臟疾病、房顫等無(wú)相關(guān)性。

根據(jù)發(fā)病機(jī)機(jī)制,將 TIA分為三種類型:血流動(dòng)力學(xué)型、微栓塞型和梗死型。血流動(dòng)力學(xué)型是腦血管嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)變化上血壓波動(dòng)導(dǎo)致遠(yuǎn)端一過(guò)性供血不足引起的,血壓低時(shí)易發(fā)生 TIA,血壓高時(shí)癥狀緩解,該類型占大部分。微栓塞型是由于心源性 (常見于心房纖顫患者)或大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子阻塞遠(yuǎn)端引起的,一部分患者直接發(fā)生腦梗死,另一部分在栓子堵塞遠(yuǎn)端后迅速自溶,臨床表現(xiàn)為 TIA。梗死型 TIA即臨床表現(xiàn)為 TIA,但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。梗死型 TIA是影像學(xué)進(jìn)展后新命名 TIA,特別是 MRI的 DWI臨床應(yīng)用,因此 TIA的復(fù)雜性和危害性已超出了人們的想象。

Albers等[5]提出了 TIA的新定義,即由于局部或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h,且無(wú)急性腦梗死的證據(jù)。相反,如臨床癥狀持續(xù)存在或影像學(xué)檢查有肯定的異常梗死灶就應(yīng)診斷為卒中。新定義取消了傳統(tǒng)定義的時(shí)間限定,是基于組織學(xué)改變?yōu)橐罁?jù),能更加確切地反應(yīng)腦損傷的存在與否,有利于臨床醫(yī)生作為治療的決策,如對(duì)符合急性腦梗死診斷的患者立即進(jìn)行溶栓治療。但是,在一定程度上過(guò)于強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)的證據(jù)。在無(wú)法進(jìn)行磁共振DWI檢查的醫(yī)院,僅用普通 CT檢查難以區(qū)分 TIA和卒中。

Kidwell CS[6]提出了新概念-急性缺血性腦血管綜合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome,AICS),其中包括TIA和急性腦梗死。在急性期不能區(qū)分 TIA或腦梗死的時(shí)候,AICS的診斷是一個(gè)合理的選擇,它有利于對(duì) TIA病人的治療決策,和“急性冠脈綜合征”一樣,只要病程超過(guò) 1h,可以開始溶栓治療?？傊?臨床診斷的目的是確定患者發(fā)生的情況,是否存在腦損傷,這才是區(qū)分 TIA和腦梗死的關(guān)鍵。

本研究說(shuō)明傳統(tǒng)意義上的 TIA通過(guò) DWI影像學(xué)檢查已發(fā)現(xiàn)近一半的患者存在新近發(fā)生的梗死,并與 TIA的持續(xù)時(shí)間和高級(jí)皮層功能密切相關(guān)。

1 Rovira A,Rovira-Gols A.Diffusion-weighted MR imaging in the acute phase of transient ischem ic attacks[J].AJNR Am JNeuroradiol,2002,23:4-5.

2 Mlynash M,Olivot JM.Yield of combined perfusion and diffusion MR imaging in hemispheric TIA[J].Neurology,2009,72(13):1127-33.

3 CrisostomoRA,Garcia MM,TongDC.Detection ofdiffusion-weighted-MRI abnormalities in patients with transient ischem ic attack:correlation with c linical characteristics[J].Stroke,2003,34(4):932-937.

4 王志紅,劉懷軍.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的診斷價(jià)值 [J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(4):482-486.

5 Albers GW,caplan LR.Transient ischemic attack:proposal for a new definition[J].N Engl Med,2002,347:1713-1716.

6 Kidwell CS,Warach S.Acute ischemic cerebrovascular syndrome:diagnosis criteria[J].Stroke,2003,34:2995-2998.