劉松賢,武 偉,李景春

我院急診科近幾年來(lái)收治有機(jī)磷中毒患者近 140例,是常見(jiàn)的急診中毒疾病之一。我院近幾年救治有機(jī)磷中毒成功率高,阿托品中毒少,病死率極低,現(xiàn)介紹如下。

1 徹底清除毒物,防止毒物在吸收

1.1 (1)皮膚接觸者應(yīng)迅速脫掉衣物,徹底清洗皮膚毛發(fā)、甲縫、眼瞼、外耳道;(2)根據(jù)服藥量的多少,時(shí)間長(zhǎng)短,進(jìn)行徹底洗胃,服藥量50～100ml,時(shí)間1～2h,洗胃20000～50000ml,期間并不斷改變體位;(3)對(duì)口服者徹底洗胃后給予留置胃管,每小時(shí)沖洗0.9%氯化鈉溶液 500～1000ml;(4)有機(jī)磷中毒后血中持續(xù)存在毒劑的原因是胃腸道的反復(fù)吸收,血內(nèi)毒物可分泌到胃中,形成血-胃-血循環(huán)。

1.2 一般不給予導(dǎo)瀉,導(dǎo)瀉效果不好,阿托品化使腸蠕動(dòng)明顯減弱。

2 阿托品的應(yīng)用

阿托品在搶救有機(jī)磷中毒中發(fā)揮主要作用,理論上盡早、足量、反復(fù)給藥,快速的阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵,但在臨床工作中達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并非易事,有關(guān)報(bào)道阿托品中毒的發(fā)生率為 40%～60%。

2.1 阿托品首次給藥方法 輕度中毒者 1～3mg,中度中毒者3～5mg,重度中毒者 5～15mg,首次用藥后如未出現(xiàn)阿托品化,可 15～30min重復(fù)給用,直至阿托品化。目前我們主張一旦確診要與復(fù)能劑伍用,力爭(zhēng)盡早達(dá)到阿托品化,然后根據(jù)病情維持一定時(shí)間的阿托品化狀態(tài),觀察中使用,使用中觀察,亦即“虎頭蛇尾、見(jiàn)好就收,密切觀察,對(duì)癥治療”。所謂“虎頭”就是盡早使患者阿托品化,即使給藥大了點(diǎn)關(guān)系也不大,關(guān)鍵是見(jiàn)好就收,即出現(xiàn)阿托品化后就減量,必要時(shí)停藥觀察,這樣應(yīng)用阿托品得到了四少一高的效果,即阿托品中毒少,住院時(shí)間少,花錢少,后遺癥少,治愈率高。不主張應(yīng)用微量泵,持續(xù)靜脈機(jī)械性給藥。

2.2 阿托品化的時(shí)間 阿托品化時(shí)間愈早病死率愈低,有關(guān)報(bào)道 4h內(nèi)達(dá)到阿托品化的可明顯降低病死率,超過(guò) 6h病死率明顯升高。

2.3 阿托品化的標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)綜合觀察,不拘泥單項(xiàng)指標(biāo)。 (1)口干、皮膚干燥、腋下無(wú)汗、顏面潮紅;(2)患者輕微躁動(dòng),可有胡言亂語(yǔ);(3)瞳孔擴(kuò)大 (不是絕對(duì)體征)主要是瞳孔擴(kuò)大后不再縮小;(4)雙肺濕啰音消失或減少,中重度患者有肺水腫發(fā)生,若應(yīng)用阿托品后使肺濕啰音明顯減少或消失,則為最主要的阿托品化指征;(5)心率 ＞100次/min;(6)體溫上升 (腋下體溫 ＞37.5℃)除外感染者。阿托品化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表見(jiàn)表1,積分≤3分未達(dá)到阿托品化,4～6分已達(dá)到阿托品化,7～9分為阿托品中毒。

表1 阿托品療效評(píng)分表

2.4 約有 30%有機(jī)磷中毒患者因眼睛被污染或合并安眠藥、鎮(zhèn)靜劑中毒,阿托品用量過(guò)大,可始終不出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。如此時(shí)出現(xiàn)顏面潮紅、體溫升高等指標(biāo),往往已是阿托品過(guò)量的表現(xiàn)。

3 錯(cuò)誤判斷阿托品化的原因

(1)阿托品翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象:大劑量應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)抑制作用而不是興奮作用,如果此時(shí)誤認(rèn)為阿托品用量不足,加大阿托品劑量可導(dǎo)致中樞抑制,甚至導(dǎo)致死亡;另外阿托品靜脈注射后 8min才達(dá)到高峰,若認(rèn)識(shí)不足,縮短阿托品的應(yīng)用間隔時(shí)間,并且劑量又大,亦可使患者未出現(xiàn)阿托品化即進(jìn)入抑制狀態(tài)。(2)少數(shù)患者瞳孔擴(kuò)大,心率增快,煩躁不安,可能與發(fā)生腦水腫有關(guān)。(3)中毒后機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài),使交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)則出現(xiàn)心率增快。(4)樂(lè)果乳劑中毒的同時(shí)伴有苯中毒,因苯中毒本身瞳孔散大,誤認(rèn)為阿托品化。

4 阿托品化后維持量的標(biāo)準(zhǔn)

(1)腺液分泌明顯減少,患者表現(xiàn)為口干、皮膚干燥,對(duì)昏迷患者通過(guò)口唇、口腔黏膜干燥和唾液腺、汗腺的分泌整體觀察。(2)體溫維持在 37.5℃,最高不能超過(guò) 38℃,感染者除外。(3)精神狀態(tài)在安靜與輕度煩躁之間,用藥時(shí)可煩躁,但很快安靜下來(lái)。(4)心率要求在本人基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)上,年輕的可加 30次/mim,老年人 20次/min,一般維持在 90～110次 /min。

5 阿托品化后阿托品維持量停用指標(biāo)

有機(jī)磷中毒者阿托品應(yīng)用 3～7d為宜,或膽堿酯酶恢復(fù)60%以上,若樂(lè)果中毒者阿托品應(yīng)用以 7～14d為宜,以防中毒酶反跳。

6 阿托品中毒的表現(xiàn)

中度中毒表現(xiàn):(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀:譫妄、極度躁動(dòng)不安,兩手抓空,意識(shí)障礙,甚至出現(xiàn)四肢抽搐;(2)皮膚干燥,四肢濕熱,顏面潮紅;(3)兩側(cè)瞳孔直徑 ＞5mm,等大等圓,光反射消失;(4)心率≥130次/min,呼吸頻率 ＞30次/min;(5)體溫 39℃～40℃治療中昏迷加深,無(wú)其他原因可解釋;(6)阿托品減量或停用后中毒癥狀減輕好轉(zhuǎn);(7)肺部可重新出現(xiàn)濕啰音或原有濕啰音加重。重度中毒者出現(xiàn)上述癥狀加重外同時(shí)伴有四肢抽搐,口唇及四肢末梢紫紺,患者由興奮轉(zhuǎn)抑制出現(xiàn)昏迷或呼吸抑制,心律失常和心力衰竭。

7 復(fù)能劑的應(yīng)用 (氯解磷定)

有機(jī)磷中毒后可迅速與體內(nèi)乙酰膽堿結(jié)合形成中毒酶,進(jìn)而導(dǎo)致各種中毒癥狀,雖阿托品可有效拮抗一些癥狀和體征,如果能夠盡早足量的使用復(fù)能劑可使中毒酶恢復(fù)水解能力,使乙酰膽堿不能在機(jī)體內(nèi)蓄積,所有中毒癥狀也就不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù),復(fù)能劑在急救中起到釜底抽薪的作用,是治本的藥物。值得提及的是對(duì)那些難以復(fù)能的農(nóng)藥 (氧化樂(lè)果)中毒酶也不要放棄,盡早足量的使用復(fù)能劑,因?yàn)槟呐轮挥泻苌俨糠忠阴Ｄ憠A酯酶功能得以恢復(fù),也應(yīng)努力爭(zhēng)取,因?yàn)橐阴Ｄ憠A酯酶水解力極強(qiáng),每分鐘可催化數(shù)以百計(jì)的乙酰膽堿,所以盡管酶活力恢復(fù)較少,對(duì)減少體內(nèi)乙酰膽堿的積聚也會(huì)起到相當(dāng)?shù)淖饔谩?/p>

救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原則是要以治“本”的復(fù)能劑為主,以治“標(biāo)”的阿托品為輔。急救時(shí)要標(biāo)本兼治,只有在足量使用復(fù)能劑的基礎(chǔ)上,阿托品的使用才有可能有一定的限量,減少阿托品中毒,降低患者病死率。由于復(fù)能劑作用時(shí)間為 2～3h,因此必須重復(fù)給藥以維持藥效,中度中毒者給予 1g肌肉注射,以后 1次/3h,一般不超過(guò) 36h,重度中毒者給 1g以后,1次/2h,一般不超過(guò) 72h。膽堿酯酶恢復(fù)在 60%以上,連續(xù) 2次 (非同日測(cè)定)作為停藥指標(biāo),應(yīng)注意氯解磷定應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)或量大可引起出血傾向。

8 中間綜合征 (IMS)

急性有機(jī)磷中毒后 2～7d發(fā)生一種以肌肉麻痹為主的癥狀。其發(fā)病時(shí)間在中毒膽堿能危象消失后遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之前。患者清醒,不能抬頭,眼球活動(dòng)受限,肢體不同程度的軟弱無(wú)力,呼吸肌麻痹時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。目前機(jī)制尚不清楚,一般認(rèn)為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后,蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿,持續(xù)作用突觸后膜上的 H2受體,使其失活或失去敏感性,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙,特別是呼吸肌麻痹引起的通氣性呼吸衰竭是致死的主要原因。IMS的治療主要是有效處理呼吸功能障礙。目前有報(bào)導(dǎo)因呼吸肌麻痹時(shí)間長(zhǎng),短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù),應(yīng)及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣,且機(jī)械通氣的指征要放寬。

9 血液灌流 +血液透析

血液灌流 +血液透析救治有機(jī)磷中毒時(shí)不應(yīng)忽略復(fù)能劑與阿托品的應(yīng)用,因其不僅能有效的清除吸附血中的有機(jī)磷農(nóng)藥,也能吸附阿托品和復(fù)能劑。因此應(yīng)聯(lián)合治療,酌情應(yīng)用阿托品,不能機(jī)械用藥。