青島市城陽區(qū)婦幼保健所計劃生育科，山東 青島 266109

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后出血量，產(chǎn)后2h內(nèi)，陰道流血量超過400ml或24h內(nèi)超過500ml。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)道出血急而量多或持續(xù)少量出血，重者可發(fā)生休克。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，盡管隨著我國醫(yī)療環(huán)境的明顯改善以及診療技術(shù)的提高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率有所降低，但仍占我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位。重視產(chǎn)后出血防治，是確保母親安全的關(guān)鍵。預(yù)防產(chǎn)后出血則是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因。我們采用在分娩中胎頭著冠時給產(chǎn)婦口服米索前列醇(簡稱米索)600ug，與使用催產(chǎn)素組對照，觀察米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的效果。

1 資料與方法

1.1 資料：選擇2008年12月-2009年12月適齡孕婦100例，均為單胎頭位妊娠，排除妊娠合并癥及有前列腺素禁忌者。

1.2 方法：研究組于胎兒娩出前，胎頭著冠時口服米索前列醇600ug，對照組于胎兒娩出后產(chǎn)婦宮體肌注催產(chǎn)素20Iu，必要時再給垂體后葉素10Iu肌注。產(chǎn)后出血的評定標準：產(chǎn)后2h出血＞400ml或在24h內(nèi)＞500ml為診斷標準。觀察兩組總產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量，觀察兩組胎盤娩出后用藥30min，120min后各測脈搏血壓一次，兩組用藥后血壓變化。產(chǎn)后出血的計量采用收集法和面積法：胎兒娩出后在腹部按壓宮底不再有羊水流出，用彎盤直接置于產(chǎn)婦臀下收集子宮出血量，并以量杯計算。分娩完成時用紙墊墊于產(chǎn)婦臀下收集產(chǎn)后2小時陰道出血，用面積法計算出血量。兩者之和為產(chǎn)后2h的總出血量。

2 結(jié)果

表1 兩組用藥前后血壓變化

表2 兩組總產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2h出血量比較

兩組比較p＜0.05，差異有顯著意義

以上數(shù)據(jù)均經(jīng)過SAS系統(tǒng)處理。

兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，研究組產(chǎn)后出血6例（12%），對照組產(chǎn)后出血13例（26%）。兩組比較差異有顯著地統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。

3 討論

米索前列醇（Misoprostol）系前列腺E1的衍生物，口服吸收快，2min即可在血中測出，首期血漿半衰期為30min，可用于胃及十二指腸潰瘍的治療，治愈率高達50%以上，也常常與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用于妊娠早期的流產(chǎn)。近年來有研究發(fā)現(xiàn)[1]子宮是米索前列醇的重要靶器官，產(chǎn)后體內(nèi)前列腺素迅速下降，給予口服米索前列醇可較快提高血中前列腺素水平，使子宮平滑處于持續(xù)較強的收縮狀態(tài)，迅速收縮子宮血管，縮短第三產(chǎn)程，從而達到止血的目的?？s宮素在宮體肌肉注射3-5min達到子宮收縮作用，而血漿半衰期為10min兩者比較，米索前列醇比縮宮素有更早、更強、更長時間的子宮收縮作用，從而使胎盤娩出至產(chǎn)后2h的出血量明顯減少，患者無不良反應(yīng)。國產(chǎn)米索前列醇用于產(chǎn)后宮縮乏力的產(chǎn)后出血，是方便、安全、有效促進子宮收縮的藥物，其作用優(yōu)于縮宮素，對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有一定的積極意義。

近年，米索前列醇等前列腺衍生物應(yīng)用于臨床的實例越來越多，應(yīng)用于該藥可使宮頸膠原降解、纖維組織增生，對妊娠子宮有較強的收縮作用，促進子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉，從而減少了子宮出血量[2]。米索前列醇還能使血管平滑肌擴張，有輕微、短暫的降壓作用，可增加冠脈流量、腎流量及心輸出量，這對妊高征、心腎功能不全者大有裨益，可在臨床上推廣使用。一般采用口服給藥，不影響血壓，常見副反應(yīng)主要表現(xiàn)為乏力、頭痛、惡心、嘔吐、胃部不適及腹瀉等胃腸道反應(yīng)，有些病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等不適，但多為一過性，一般無需特殊處理，對寒戰(zhàn)明顯者，可肌注非那根25mg處理后10min左右癥狀消失。

應(yīng)用米索前列醇的臨床意義：產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出至產(chǎn)后2h內(nèi)，因產(chǎn)后2h的出血量產(chǎn)后24h內(nèi)累計出血量的74.6%[3]，子宮收縮乏力性出血占產(chǎn)后血原因中的首位，尤其是高危妊娠，產(chǎn)后出血是其嚴重的并發(fā)癥一直接威脅病人的生命安全。多年來一直采用催產(chǎn)素、麥角新堿等縮宮劑，給藥途徑均為注射給藥，在過去的若干年中一直應(yīng)用于產(chǎn)科出血的治療中，并也起到了顯著的效果，但隨著對催產(chǎn)素受體的認識及研究說明催產(chǎn)素受體一旦飽和，即使注入再大劑量的催產(chǎn)素，也不會增加子宮體的收縮作用，且麥角新堿對高血壓患者有升血壓作用，故不宜使用于妊高征患者。據(jù)相關(guān)報道[4]，對10例因?qū)m縮乏力而引起的產(chǎn)后難以控制的出血，在靜脈點滴催產(chǎn)素效果欠佳時，口服米索400～800μg，子宮在平均8.2min內(nèi)收縮明顯加強。本實驗組應(yīng)用口服米索聯(lián)合宮體注射催產(chǎn)素，對多病種高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯減少，差異有顯著性，且用藥前后心及尿量無明顯變化。與催產(chǎn)素組比較，第三產(chǎn)程縮短，出血量明顯減少Ⅰ組與Ⅱ組臨床資料表明，無差異性，可單用或協(xié)同應(yīng)用。

應(yīng)用鈣劑與米索前列醇聯(lián)合使用可加強宮縮，制止宮縮乏力產(chǎn)后大出血的可行性。因產(chǎn)婦對宮縮的敏感性個體差異較大，對有些病人應(yīng)用宮縮劑效果不佳情況下，我們的經(jīng)驗證明[5]，補充鈣劑，可提高子宮對宮縮劑的敏感性，鈣離子在維持神經(jīng)肌肉的興奮性上具有舉足輕重的作用，孕婦常伴有低血鈣，而鈣又是宮縮不可缺少物質(zhì)，子宮平滑肌細胞膜上含有豐富的前列腺素受體，前列腺素與受體結(jié)后，能使鈣離子跨膜內(nèi)流，從而使肌細胞出現(xiàn)收縮活動。米索前列醇治療產(chǎn)后出血機制是：子宮收縮乏力出血，多年來一直使用麥角新堿和催產(chǎn)素，收到一定效果，但一部分產(chǎn)婦效果不佳，可能與這些產(chǎn)婦的個體差異和催產(chǎn)素受體占滿有關(guān)。米索前列醇，不但有強烈的子宮收縮作用，而且有增強子宮收縮頻率，對催產(chǎn)素不敏感產(chǎn)婦，可選擇用米索前列醇，加鈣劑，以增強子宮收縮，效果顯著。這說明米索前列醇加鈣劑治療產(chǎn)后宮縮乏力大出血產(chǎn)婦，是一種藥性安全、有效、簡便的方法，從而較低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率，確保了孕婦的安全。

[1]張玲，曾昭珍，吳東林，等.米索前列醇用于產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].護士進修雜志，2005，3（20）：272－273.

[2]周敏.米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2004，10（1）：51－52.

[3]顏建英，陳文禎，王梅英，等.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1999，3：178.

[4]宋健華.米索前列醇在產(chǎn)后出血10例中的應(yīng)用[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，（15）：436.

[5]陳瑞妍.米索前列醇加鈣劑治療產(chǎn)后出血臨床研究[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（4）：590－591.