周彥敏，張 穎，陸 敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

高齡糖尿病患者在漫長(zhǎng)的病程中心、腦、腎等并發(fā)癥增多，隨著年齡的增加生理發(fā)應(yīng)性降低，對(duì)低血糖反應(yīng)性變差，往往在強(qiáng)化血糖控制的治療中發(fā)生低血糖，且病情隱匿，易被忽視，若不及時(shí)診斷和處理，可危及生命或造成不同程度重要器官的損害。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGMS)是通過(guò)監(jiān)測(cè)細(xì)胞間液的葡萄糖濃度來(lái)反映血糖濃度的。作為一種新的檢測(cè)手段，能及時(shí)捕捉到不易發(fā)現(xiàn)的夜間和凌晨無(wú)感知低血糖，并能及早的采取防治措施，降低低血糖的發(fā)生。本研究旨在通過(guò)臨床實(shí)踐，闡明動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)高齡糖尿病患者預(yù)防低血糖的臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年 1月—10月在我院干部?jī)?nèi)分泌病房的 2型糖尿病且接受CGMS的患者，共46例。均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男 40例，女 6例，年齡 72～96歲，平均年齡 83歲。病程 20～38年，目前治療口服降糖藥者 26例，注射胰島素 13例，二者聯(lián)合應(yīng)用為 7例。

1.2 操作方法 選用美國(guó)MiniMed公司生產(chǎn)的皮下埋入式CGMS。備齊物品，常規(guī)皮膚消毒后，將CGMS探頭放置于距臍部?jī)蓚?cè)5 cm處皮下，分離探頭與CGMS，取出探頭的內(nèi)針芯，接上CGMS，對(duì)CGMS進(jìn)行初始化，經(jīng)初始化1 h，用美國(guó)羅氏血糖儀測(cè)指尖血糖值輸入后，監(jiān)測(cè)儀開(kāi)始工作。受檢者佩帶記錄器 72h，通過(guò)監(jiān)測(cè) 72h皮下組織間液的葡萄糖值，期間每日輸入 4次指血血糖值進(jìn)行校正，并輸入大事件如飲食、運(yùn)動(dòng)、治療(口服降糖藥及胰島素)及低血糖反應(yīng)，3 d后拔出探頭經(jīng)信息提取器將數(shù)據(jù)下載到計(jì)算機(jī)，用專門的分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。低血糖指血糖≤2.8mmol/L，無(wú)感知低血糖是指在監(jiān)測(cè)血糖低于2.8mmol/L時(shí)，患者無(wú)交感神經(jīng)興奮及中樞神經(jīng)受抑制等臨床表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 在46例糖尿病患者中使用CGMS發(fā)現(xiàn)，血糖控制總體平均達(dá)標(biāo)率(即血糖波動(dòng)在3.9～10.0mmol/L范圍內(nèi))為86%，有16例發(fā)生低血糖事件，占 35%，其中13例出現(xiàn)無(wú)感知的夜間和凌晨低血糖，以22時(shí)至6時(shí)最為多見(jiàn)。9例血糖在2.9～3.9mmol/L。46例患者血糖最低值及分布時(shí)段，見(jiàn)表1。

2.2 16例低血糖事件中13例出現(xiàn)無(wú)感知的夜間和凌晨低血糖，以 22時(shí)至 6時(shí)最為多見(jiàn)。而在整個(gè)血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程中指尖血糖檢測(cè)僅出現(xiàn) 3例低血糖，且發(fā)現(xiàn)時(shí)間在 16時(shí)左右，說(shuō)明即使頻繁檢測(cè)指尖血糖還是有大多數(shù)的低血糖未被發(fā)現(xiàn)。

2.3 10例低血糖患者在第 1次CGMS中血糖低于 3.9 mmol/L的時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的平均百分比為4%，并出現(xiàn)9例無(wú)癥狀性低血糖。在對(duì)他們實(shí)施藥物劑量，飲食、運(yùn)動(dòng)方面的改善以及加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理等措施后，復(fù)查CGMS結(jié)果無(wú)低血糖發(fā)生，血糖低于3.9mmol/L的時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的平均百分比為0.5

表1 46例患者血糖最低值及分布時(shí)段

3 討論

3.1 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)感知低血糖 在本研究中指尖血糖檢測(cè)僅發(fā)現(xiàn) 3例低血糖，時(shí)間在 16時(shí)左右，而在同步的血糖監(jiān)測(cè)中卻發(fā)現(xiàn)了 19例低血糖事件，時(shí)間在 22時(shí)至次日晨 6時(shí)。由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)方法采用指血檢測(cè)，雖然方法簡(jiǎn)單方便，但只能反映靜態(tài)的某一瞬時(shí)血糖值，然而 1 d內(nèi)的血糖是時(shí)刻變化的，因此指尖血糖監(jiān)測(cè)有一定的盲目性，且穩(wěn)定性差、隨機(jī)性大，如果夜間頻繁的指尖血糖測(cè)定還會(huì)影響患者睡眠，帶來(lái)諸多不便。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是葡萄糖氧化酶與受檢者皮下組織間液中的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生電信號(hào)，外接的信息提取器每 10秒從測(cè)試頭接受1次電信號(hào)，將 5m in的值平均后轉(zhuǎn)化成血糖值儲(chǔ)存起來(lái)，每天存儲(chǔ)288個(gè)血糖值(2.2～22.2mmol/L)[1]。得到患者 3 d內(nèi)血糖持續(xù)變化的全部資料。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)能夠揭示常規(guī)血糖測(cè)定方法未能顯示的血糖漂移變化及波動(dòng)趨勢(shì)。其準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和實(shí)用性已被研究所證實(shí)[2]，尤其對(duì)夜間及凌晨無(wú)感知低血糖更具有重要意義，建議作為高齡糖尿病患者常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

3.2 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防老年糖尿病患者低血糖的臨床指導(dǎo)意義 糖尿病并發(fā)癥與控制試驗(yàn)(DCCT)和英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，嚴(yán)格的血糖控制可以預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生[3]，但是隨著血糖控制達(dá)標(biāo)，低血糖的發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加，特別是夜間無(wú)感知低血糖。在本研究中為平均年齡 83歲的高齡老人，對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)，反復(fù)和嚴(yán)重低血糖的危害甚于高血糖。長(zhǎng)期嚴(yán)重的低血糖反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起患者性格變異、精神失常和癡呆等[4]。老年糖尿病患者低血糖反應(yīng)是由于體內(nèi)供糖不足時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起功能混亂及組織損傷，嚴(yán)重者可致昏迷，如救治不及時(shí)可致死;如伴有心血管疾病患者，可發(fā)生心源性猝死[5]。由于老年糖尿病病程長(zhǎng)，多伴有交感神經(jīng)功能障礙，發(fā)生低血糖時(shí)，頭暈、心慌和多汗等交感神經(jīng)癥狀多較輕微。而以嗜睡、抽搐和昏迷等中樞神經(jīng)癥狀為主。增加了其隱蔽性，且易被誤診為腦血管疾病[6]。因此，應(yīng)加強(qiáng)老年 2型糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，它能及時(shí)，準(zhǔn)確地反映機(jī)體內(nèi)血糖值的動(dòng)態(tài)變化，有效提供糖尿病患者全面的血糖譜信息，及早發(fā)現(xiàn)無(wú)感知低血糖。

3.2.1 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，密切觀察病情，提高早期識(shí)別能力 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)夜間及凌晨無(wú)感知低血糖更具有重要意義。護(hù)理人員應(yīng)熟悉各類低血糖反應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)夜間病房巡視，對(duì)于應(yīng)用胰島素或某些強(qiáng)效促胰島素分泌劑的患者，不但要監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，還要注意監(jiān)測(cè)睡前及夜間血糖情況。每2小時(shí)巡視 1次，密切觀察患者有無(wú)嗜睡、意識(shí)不清和抽搐等高齡老人糖尿病低血糖特有的癥狀，提高早期識(shí)別能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)感知低血糖反應(yīng)，為搶救患者爭(zhēng)取時(shí)間。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)治療與血糖監(jiān)測(cè)的關(guān)系 運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病治療不可缺少的手段之一，晨練前進(jìn)餐少，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不適宜，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大等不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式都可引起低血糖的發(fā)生。本研究中有 4例低血糖反應(yīng)發(fā)生在空腹進(jìn)餐前。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)宣教注意事項(xiàng)，必須掌握好運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、方式及強(qiáng)度。糖尿病老年患者在運(yùn)動(dòng)前后和運(yùn)動(dòng)中及時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者安全運(yùn)動(dòng)的保障。如果血糖值＜5.5 mmol/L，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充一些含糖的食物，如4塊餅干、1片面包或半杯果汁等，在血糖上升至5.5mmol/L后再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，否則可能會(huì)在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)低血糖[7]。

3.2.3 合理使用降糖藥物 老年患者藥物的吸收、分布、代謝、排泄和生物利用度均降低;血漿蛋白濃度、免疫功能和機(jī)體耐受能力均降低，可導(dǎo)致發(fā)生藥物不良反應(yīng)。老年人記憶力減退，護(hù)士要詳細(xì)、反復(fù)交待服藥時(shí)間。應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)注意準(zhǔn)確選擇劑型，抽取劑量要精確。注射前應(yīng)了解患者的食欲、飲食準(zhǔn)備情況，是否按時(shí)進(jìn)食。注射后檢查患者的進(jìn)食情況，是否定時(shí)、定量。藥物劑量不可隨便增減，應(yīng)根據(jù)血糖調(diào)整藥物劑量。本研究中低血糖發(fā)生的病例中有 11例是口服降糖藥物治療，5例注射胰島素治療。護(hù)士應(yīng)向老年患者講明服藥有關(guān)注意事項(xiàng)。不服用治療方案以外的藥物或隨意服用降糖保健藥，以防自行用藥造成血糖急速下降。應(yīng)監(jiān)測(cè)睡前血糖，如睡前血糖低于6.7mmol/L，需調(diào)整降糖藥物或適當(dāng)進(jìn)餐[8]。

3.2.4 加強(qiáng)對(duì)高齡老人低血糖高發(fā)時(shí)段的健康教育 有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡大、病程長(zhǎng)、存在微血管病變(尿微量白蛋白明顯增高)或神經(jīng)病變的患者，易出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖[9]。另外，老年人胃黏膜萎縮，胃酸分泌減少，反應(yīng)性下降，自理能力差，當(dāng)進(jìn)食減少時(shí)，未能相應(yīng)減少降糖藥的用量，是老年糖尿病者發(fā)生低血糖反應(yīng)的直接原因[10]。老年糖尿病患者普遍對(duì)糖尿病膳食理解不透徹，在基礎(chǔ)治療同時(shí)過(guò)度控制飲食。糖尿病是終生性疾病，需對(duì)患者進(jìn)行不斷教育[11]。護(hù)理人員應(yīng)讓老人及家屬知道，糖尿病患者控制總熱量的情況下，說(shuō)明糧谷類食物每餐必須占一定比例，多吃粗雜糧如玉米、小麥、蕎麥等，有利于增加胰島素敏感性和改善葡萄糖耐量[12]。本研究中有 13例出現(xiàn)無(wú)感知的夜間和凌晨低血糖，以 22時(shí)至 6時(shí)為最多見(jiàn)。病區(qū)晚餐時(shí)間在 17時(shí)點(diǎn)左右，晚餐后至次晨時(shí)間漫長(zhǎng)得不到足夠的食物補(bǔ)充，可在睡前 19時(shí) 30分左右加餐 1次。建議糖尿病患者早、晚餐分次進(jìn)餐，既滿足患者的饑餓感，又減輕胰島負(fù)擔(dān)，降低餐后血糖，減少降糖藥物劑量及不良反應(yīng)，同時(shí)又可以減少中餐前和夜間低血糖的發(fā)生[13]。

4 小結(jié)

隨著人們生活水平的提高，平均壽命的延長(zhǎng)，老年糖尿病發(fā)病率逐漸升高。低血糖是老年糖尿病患者治療過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)能更好地解釋臨床上一些復(fù)雜病癥，在發(fā)現(xiàn)無(wú)感知低血糖方面具有優(yōu)勢(shì)。為早期發(fā)現(xiàn)低血糖提供了及時(shí)、準(zhǔn)確的依據(jù)，使醫(yī)護(hù)人員及早采取發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)的防范措施，調(diào)整治療方案，降低低血糖的發(fā)生率，避免低血糖對(duì)老年糖尿病患者器官功能的進(jìn)一步損害。

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