張 瓊，席淑新，吳沛霞，吳 津，萬凌光，吳梁光，梅靜雯，黃 茵，姜 琳

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

內眼手術的傳統(tǒng)術前備皮方法是剪除睫毛，目的是清潔術野，減少感染的發(fā)生，防止術中眼睫毛落入結膜囊內影響手術。但隨著醫(yī)療領域科學技術的進步，其是否確實能起到減少術后眼內感染風險的作用已受到一些臨床研究者的質疑，且由剪睫毛帶來的一系列問題，諸如患者懼怕或不合作、剪破眼瞼皮膚或瞼緣和剪后眼部有不舒適感等等，至今尚未獲得有效的解決。國外眼科醫(yī)師從 20世紀 80年代開始使用眼科手術專用貼膜，在手術前將結膜和眼瞼包于貼膜下，既能使手術視野清晰，又可使手術野與周圍皮膚分隔開來，減少感染的危險，同時也解決了患者因剪除睫毛而帶來的種種問題。本世紀初，國內開始引入眼部手術貼膜的使用，但使用手術貼膜后不剪睫毛的方法是否增加術后的感染風險仍是許多眼科醫(yī)師最擔心的問題。為此，我院對兩種內眼手術前備皮方法進行了比較和研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣，于2009年6月至9月收治于我院某眼科病房行擇期行內眼手術的患者 400例。抽樣標準:①準備行內眼手術。②年齡18周歲以上。③意識清醒，思維正常。④知情同意，愿意參加本研究。排除干眼癥、化學傷和瞼內翻倒睫患者。

1.2 研究設計 采用隨機分組的實驗設計，運用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件產生隨機數(shù)字表，按可接受400例受試者的隨機安排，列出流水號，取得患者知情同意后，依次將 400例內眼手術患者填入隨機數(shù)字表，隨機分組進入不剪睫毛的實驗組和剪睫毛的對照組各200例。

1.3 測量指標 測量指標包括:①手術前常規(guī)洗眼后、手術前消毒后和手術后即刻 3個時間點的瞼緣及結膜囊的細菌學培養(yǎng)結果;②剪睫毛引起的并發(fā)癥;③剪睫毛后患者舒適改變程度;④手術后眼部刺激癥狀嚴重程度;⑤手術后眼部刺激癥狀的持續(xù)時間;⑥手術后切口的愈合及感染情況;⑦剪睫毛花費的人力和物力成本。

1.4 測量內容與方法

1.4.1 患者的一般資料 包括患者的姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術醫(yī)師、手術日期、有無其他全身疾病、地址、郵編和聯(lián)系電話等。

1.4.2 細菌學培養(yǎng) 對每例患者在上述3個時間點進行瞼緣及結膜囊的細菌學培養(yǎng)。樣本采集在病房常規(guī)洗眼后由病房護理人員執(zhí)行，手術前眼部消毒后和手術后由手術室巡回護士執(zhí)行。收集標本后立即置于牛肉湯培養(yǎng)基中并送檢。將培養(yǎng)結果進行登記。

1.4.3 并發(fā)癥的統(tǒng)計表 包括剪睫毛后有無眼部皮膚損傷、有無眼瞼痙攣性內翻、有無角膜損傷及損傷的程度等。

1.4.4 剪睫毛后患者舒適改變程度 根據(jù)剪睫毛后詢問患者感知到的不適程度確定。

1.4.5 眼部刺激癥狀嚴重程度 根據(jù)眼部疼痛、怕光、流淚和眼異物感等癥狀的嚴重程度將眼部的刺激癥狀分為無、輕、中和重 4級?；颊咝g后 1～14 d進行統(tǒng)計。

1.4.6 眼部刺激癥狀持續(xù)時間 根據(jù)患者的主訴和檢查結果統(tǒng)計至患者無刺激癥狀為止，比較兩組患者眼部刺激癥狀持續(xù)時間長短。

1.4.7 術后切口愈合及感染情況 由主刀醫(yī)師確定。

1.4.8 剪睫毛花費的成本 用平均工時法計算護士的人力成本，再加上剪睫毛用的無菌剪刀、無菌紗布、棉球、棉簽和眼藥膏等的成本計算每次剪睫毛花費的成本。

1.5 資料收集方法 資料收集前，先征得我院醫(yī)院科研專家倫理委員會同意，同時征得眼科主任的同意。由課題負責人對所有參與科研的小組人員進行培訓，使之對每個測量工具認識統(tǒng)一，以減小測量者之間的偏差。取得患者知情同意后，運用測量工具分別收集患者手術前和手術后 1～14 d的不同測量指標的數(shù)據(jù)和情況。資料收集均由科研小組人員負責，眼部刺激癥狀的嚴重程度和手術切口的愈合及有無感染由主刀醫(yī)師協(xié)助判斷。

1.6 備皮方法 實驗組術晨不剪睫毛，直接用3%硼酸水沖洗結膜囊和眼瞼;對照組術晨按常規(guī)剪除睫毛后同樣用3%硼酸水沖洗結膜囊和眼瞼，以后兩組患者的消毒操作方法相同，即常規(guī)洗眼后均用滅菌眼墊紗布包封術眼。手術前用點而康 2～3滴滴入患者結膜囊消毒，再用點而康棉球消毒眼瞼、面頰、鼻梁、額頭各 2次，包頭鋪巾后粘貼手術貼膜(粘貼眼部時將上下眼瞼分開)，剪開瞼裂部貼膜，將游離緣包住上下眼瞼，開始手術。

1.7 資料分析方法 數(shù)據(jù)由雙人錄入，建立Epida-ta數(shù)據(jù)庫，導入SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分比、構成比描述，計量資料采用均數(shù)、標準差描述。構成比及率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法統(tǒng)計，兩組均數(shù)比較采用兩樣本的t檢驗，不同時間點眼刺激癥狀得分采用重復測量方差分析。

2 結果

2.1 兩組病例的一般資料 實驗組中12例患者失訪，樣本流失率為6%;對照組中8例患者失訪，樣本流失率為 4%。實驗組 188例患者中，男101例，女87例，平均年齡(49.7±14.7)歲，平均手術時間為(76.9±24.6)min;對照組192例患者中，男104例，女88例，平均年齡(49.7±15.8)歲，平均手術時間(74.5±26.9)min。兩組患者性別、年齡、手術持續(xù)時間和手術醫(yī)師構成比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者 3個時間點瞼緣和結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率比較 見表1。

表1 兩組患者3個時間點瞼緣和結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率比較

2.3 剪睫毛引起的并發(fā)癥 對照組患者中無1例因剪睫毛發(fā)生眼部皮膚損傷，眼瞼痙攣性內翻，角膜損傷等并發(fā)癥。

2.4 剪睫毛后患者舒適改變程度 剪睫毛后眼部輕微不適23例，發(fā)生率為12.0%，未出現(xiàn)中度和重度不適。

2.5 兩組患者術后眼部刺激癥狀評分比較 見表2。實驗組和對照組眼部刺激癥狀評分重復測量方差分析顯示，分組效應差異有統(tǒng)計學意義，分組與時間無交互作用。

表2 兩組患者術后眼部刺激癥狀評分比較

2.6 眼內感染發(fā)生情況 手術后兩組患者切口均I級愈合，2周內無 1例發(fā)生眼內感染。

2.7 剪睫毛花費的人力和物力成本 護理人員為對照組每例患者剪睫毛花費的時間平均為(4.8±0.5)min。另外，剪睫毛時每只眼花費物力成本包括:無菌剪刀 1把、紗布 1～2塊、棉球 2～3個、金霉素眼膏 1/4支。

3 討論

3.1 術前是否剪除睫毛對預防術后眼內感染無確切作用 本研究結果顯示內眼手術前是否剪除睫毛對瞼緣和結膜囊細菌培養(yǎng)結果沒有顯著影響，且兩組患者均無眼內感染發(fā)生。說明術前是否剪除睫毛對預防術后眼內感染并無確切影響。兩組病例均無感染主要的原因可能是因為兩組均術前常規(guī)使用局部抗生素和嚴格的消毒流程。這一結果與國內外的報道研究結果一致[1-3]。Schmitz等[1]1999年的研究結論認為沖洗淚道、使用眼罩和剪睫毛未被證明能有效預防白內障術后眼內炎的發(fā)生，而眼部局部使用抗生素和用稀釋的聚維酮碘消毒結膜囊能明顯減少術后眼內炎風險，從文獻檢索結果來看，該研究首次對眼科手術前是否應剪睫毛提出質疑。Ciulla等[2]對眼內炎的系統(tǒng)綜述中指出:現(xiàn)有的證據(jù)強烈推薦術前用聚維酮碘消毒(證據(jù)等級B級)，而諸如術前剪睫毛、生理鹽水沖洗、局部使用抗生素等措施可能有關但是不會直接影響臨床結局，建議謹慎使用。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術前消毒后即刻，兩組患者瞼緣和結膜囊細菌培養(yǎng)仍然有一定的陽性比率，且術后陽性比率均有增加。分析認為，一方面可能是因為本研究中的結膜囊培養(yǎng)方法采取了牛肉湯增菌培養(yǎng)增加了陽性檢出率，另一方面術后陽性率的增加，可能與瞼緣皮脂腺自然分泌排出細菌有關，且兩組增加后陽性率比較無差異，說明細菌的增加與是否剪除睫毛無關。本組病例雖細菌培養(yǎng)陽性率較高，但無 1例發(fā)生感染，可能與術后患者常規(guī)使用抗生素有關。提示眼科手術除了強調使用有效的消毒劑，進行術前規(guī)范的消毒，術后合理使用抗生素預防感染也非常重要。

3.2 剪睫毛可引起明顯的眼部不適癥狀 研究結果顯示在對照組中有 23例患者報告剪睫毛后有輕度的眼部不適，患者自覺異物感、閉眼時輕微刺痛、瞬目次數(shù)增加、流淚等不適。與國內其他研究報道相似，且部分患者眼部刺激癥狀會持續(xù)較長時間[4，5]，影響患者的舒適度和生活質量。本研究結果顯示，術后第 1天實驗組眼部刺激癥狀得分明顯低于對照組，表明術前不剪睫毛有助于減輕術后眼部的不適癥狀，與蔣菊蓉[5]和王家香等[6]報道一致。

3.3 術前剪除睫毛可能會引起并發(fā)癥 本組病例中雖無 1例患者發(fā)生相關的并發(fā)癥，但姜紅等[4]曾經報道在剪睫毛過程中會損傷眼瞼皮膚，而且術前眼瞼皮膚破損被認為是眼部感染發(fā)生的獨立危險因素;其次就剪睫毛的過程而言，需要操作者耐心細致穩(wěn)妥地進行，否則易導致睫毛落入結膜囊內或致眼部組織的損傷;再者剪睫毛后新的睫毛生長需要一段時間，在此期間術眼失去睫毛的保護，易致灰塵等異物進入。

4 小結

與傳統(tǒng)內眼手術術前備皮方法相比，內眼手術術前不剪睫毛不僅不會增加眼內感染的風險，且有助于減少患者術后眼部不適癥狀，節(jié)約人力和物力成本，適用于臨床推廣應用。

(課題實施過程中得到復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院徐格致教授和曹文峻主任的大力支持，特此感謝！)

[1]Schm itz S，Dick HB，Krummenauer F，et al.Endophthalmitis in cataract surgery:results of a German survey[J].Ophthalmology，1999，106(10):1869-1877.

[2]Ciulla TA，Starr MB，Masket S.Bacterial endophthalm itis prophylaxis for cataract surgery:an evidence-based update[J].Ophthalmology，2002，109(1):13-24.

[3]崔紅霞.內眼術前剪睫毛與應用粘貼手術巾的效果比較[J].齊魯護理雜志，2006，12(9B):1782-1783.

[4]姜紅，劉桂鳳，崔紅霞.粘貼手術巾與剪睫毛用于內眼手術備皮的利弊比較〔J〕.當代護士(學術版)，2007，(5):2-3.

[5]蔣菊蓉.內眼手術前不剪除睫毛優(yōu)于剪除睫毛的護理分析[J].護理研究(學術版)，2005，19(5B):893-894.

[6]王家香，喬一平，廖光榮.內眼手術前剪除與不剪除睫毛對眼部影響的臨床觀察〔J〕.實用護理雜志，2003，19(9):36-37.