張靜梅,韓林華

隨著人口老齡化,老年骨科手術(shù)患者比例逐年增多,其圍術(shù)期心血管意外危害較大,如何對(duì)圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生情況進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。本研究探討了推衍12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)老年骨科術(shù)中心肌缺血連續(xù)監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值,現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

圖 1 EASI-12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置Figure 1 Placement of leads for derived 12-lead electrocardiography

1.1 一般資料 選擇我院 2006年 10月—2007年 6月行擇期老年骨科手術(shù)患者95例為研究對(duì)象,男 41例,女 54例;年齡 60～93歲,平均 (70±7)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)全身體格狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASA)為 I～I(xiàn)I級(jí)。麻醉方式:全麻 23例,腰/硬麻醉 60例,神經(jīng)阻滯 12例。手術(shù)體位分為仰臥、俯臥或側(cè)臥。術(shù)前均行標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖及血生化檢查。排除對(duì) ST段監(jiān)測(cè)有干擾因素者:過(guò)度通氣、左室功能不全、傳導(dǎo)異常、心房纖顫、心房撲動(dòng)、預(yù)激綜合征、精神藥物、抗心律失常藥物、洋地黃和電解質(zhì)異常等[1],及術(shù)中頻繁應(yīng)用電刀嚴(yán)重影響監(jiān)測(cè)質(zhì)量者。

1.2 儀器設(shè)備 飛利浦公司 2005年生產(chǎn)的 MP30多功能監(jiān)護(hù)儀,具有推衍 12導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)功能:能顯示 12導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與壓低的具體數(shù)值,精確到0.01 mV;可調(diào)節(jié)各導(dǎo)聯(lián) ST段測(cè)量點(diǎn);最小測(cè)量間隔為 12 s,并可儲(chǔ)存 48 h。

1.3 實(shí)施方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后,應(yīng)用 MP30多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)其進(jìn)行 EASI心電監(jiān)護(hù),S電極放置于胸骨的上端,E電極放置于胸骨的下端 (平第 5肋間),A和 I電極分別放置于左、右腋中線,和 E電極同一水平,剩下的參考電極 G可放在任何位置 (見(jiàn)圖 1)。首先在監(jiān)護(hù)儀上設(shè)定 ST段測(cè)量點(diǎn),ISO點(diǎn)即基線點(diǎn)設(shè)的定于 QRS波形起點(diǎn),J點(diǎn)設(shè)定于 QRS波形終點(diǎn),當(dāng)患者心率 ＜100次 /min時(shí),ST段測(cè)量點(diǎn)設(shè)定于 J點(diǎn)后 80毫秒,當(dāng)患者心率 ＞100次/min時(shí),ST段測(cè)量點(diǎn)設(shè)定于 J點(diǎn)后 60毫秒。ST測(cè)量點(diǎn)的設(shè)定以標(biāo)II導(dǎo)聯(lián)為主,同時(shí)參考 V2和 V5導(dǎo)聯(lián)。監(jiān)測(cè)頻率設(shè)定為 1次 /12 s。

表 1 未發(fā)生心肌缺血和發(fā)生心肌缺血患者臨床資料比較Tab le 1 Comparison of clinical data between patients happened myocardial ischemic events and others no happened

1.4 麻醉方式 全身麻醉:術(shù)前用藥為地西泮 10 mg和阿托品 0.5 mg肌肉注射,入室誘導(dǎo)用藥為芬太尼 1～4μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.07～0.15 mg/kg、丙泊酚 1.0～2.5mg/kg,術(shù)中維持為緊閉時(shí)吸入異氟烷 1.0%～2.5%,靜脈滴注瑞芬太尼0.1 ～0.5 μg· kg-1· min-1和丙泊酚 0.05～0.10 mg-1· kg-1·min-1,間斷追加維庫(kù)溴銨 0.05 mg/kg,蘇醒常規(guī)新斯的明 1 mg加阿托品 0.5mg拮抗。入圍患者均在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。腰/硬麻醉:穿刺部位 L3～4或 L2～3腰麻重比重 0.5%布比卡因 1.4～2.2 ml,硬膜穿刺點(diǎn)同腰麻,藥物為 1.0%利多卡因。神經(jīng)阻滯麻醉藥物為 1.3%利多卡因加 0.33%羅哌卡因 20～30 ml。腰/硬麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉需要時(shí)靜脈輔助芬太尼 0.05～0.1mg。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 圍術(shù)期心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn),參考 “3個(gè)一”[1],即 ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV,持續(xù) 1 min以上,與另一次缺血發(fā)作至少間隔 1 m in。實(shí)驗(yàn)中認(rèn)為≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)上述表現(xiàn),并排除體位變動(dòng)引起的偽差,才診斷為心肌缺血。

1.6 記錄項(xiàng)目 術(shù)前情況:性別、年齡、術(shù)前心電圖,術(shù)中記錄:麻醉方式、ST段壓低的最大數(shù)值、發(fā)生心肌缺血的最快心率及心肌缺血的持續(xù)時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件,將結(jié)果進(jìn)行分組計(jì)數(shù)資料的四格表χ2(校正)檢驗(yàn),以 P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 95例老年骨科患者術(shù)中心肌缺血發(fā)生率為 36.8%(35/95),其中全身麻醉43.5%(10/23),腰硬麻醉 40%(24/60)和神經(jīng)阻滯麻醉8.3%(1/12)。

2.2 未發(fā)生心肌缺血和發(fā)生心肌缺血患者臨床資料比較 未發(fā)生心肌缺血者合并高血壓的比例明顯低于發(fā)生心肌缺血者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組余指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表 1)。

2.3 術(shù)中發(fā)生的心肌缺血事件,70%(49/70)持續(xù)時(shí)間 ＜5 min;72.9%(51/70)ST段壓低≤0.15 mV。

3 討論

圍術(shù)期心肌缺血 (PMI)的發(fā)生率為8%～37%[1]。老年患者大多合并不同程度的動(dòng)脈硬化,而心臟是主要的受累器官,圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率必然較高,如何對(duì)心肌缺血發(fā)生情況進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)有重要的臨床價(jià)值。

1980年 Dower等[2-3]發(fā)明了一種推衍心電圖,心電圖信號(hào)來(lái)自 4個(gè)胸部電極和1個(gè)參考電極。2002年在飛利浦醫(yī)療公司資助下 Field等[4]通過(guò)大樣本研究,更新了EASI推衍 12導(dǎo)聯(lián)的轉(zhuǎn)化系數(shù),使得推衍心電圖與標(biāo)準(zhǔn)心電圖更接近。近年來(lái)EASI心電圖用于心肌缺血監(jiān)測(cè)和診斷的研究日漸增多[5-7]。本研究將 EASI心電圖用于老年骨科術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè),通過(guò)將基線點(diǎn) (即 ISO點(diǎn))設(shè)定于 QRS波形起點(diǎn),J點(diǎn)為 QRS波群終點(diǎn),并且依心率是否 ＞100次/m in來(lái)調(diào)整 ST段測(cè)量點(diǎn)在 J點(diǎn)后 80毫秒還是 60毫秒[8],從而減小心率變化對(duì) ST段測(cè)量的影響。

為了提高診斷的準(zhǔn)確性和合理性,本實(shí)驗(yàn)提出≥2相鄰導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn) “3個(gè)一”表現(xiàn)才診斷為心肌缺血。依此診斷標(biāo)準(zhǔn)得出不同的麻醉方式術(shù)中心肌缺血的發(fā)生率,全身麻醉術(shù)中心肌缺血發(fā)生率最高,神經(jīng)阻滯術(shù)中心肌缺血發(fā)生率最低。分析原因,神經(jīng)阻滯麻醉僅對(duì)患者某一肢體實(shí)施麻醉,阻滯對(duì)呼吸循環(huán)影響小,故心肌缺血發(fā)生率低。實(shí)施腰/硬麻醉的患者,麻醉平面達(dá)到 T10即能滿足多數(shù)手術(shù)需要,麻醉效果確切,同樣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。全身麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒拔管期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,特別是蘇醒拔管期,在沒(méi)有復(fù)蘇室的情況下,患者由能耐受手術(shù)的較深麻醉狀態(tài)在很短時(shí)時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闇\麻醉、蘇醒狀態(tài),氣管導(dǎo)管和吸痰刺激、疼痛刺激必然引起心率增快、血壓升高,心肌耗氧大于心肌供血,從而更易發(fā)生心肌缺血。

本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生心肌缺血的患者術(shù)前合并高血壓病的比例明顯高于未發(fā)生心肌缺血患者,提示術(shù)前合并高血壓為術(shù)中心肌缺血的易患因素,這同 Rodanant等[9]研究結(jié)果一致。高血壓患者由于動(dòng)脈硬化等原因,對(duì)缺氧的耐受性較差,當(dāng)血壓低于原水平 25%時(shí),心肌的血液灌注將減少,容易發(fā)生心肌缺血;當(dāng)血壓較原血壓水平升高 30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí),可增加心肌做功和氧耗,也可誘發(fā)心肌缺血和心律失常的發(fā)生。當(dāng)術(shù)中推衍心電圖顯示有心肌缺血發(fā)生時(shí),首先考慮血壓是否嚴(yán)重偏離患者的適應(yīng)范圍,麻醉深度是否合適,血氧飽和度、呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè)是否正常,術(shù)中失血、失液是否得到合理補(bǔ)充。當(dāng)給予上述處理后推衍心電圖顯示的心肌缺血情況是否得到改善。

圍術(shù)期心肌缺血多呈局限性,無(wú)明顯臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改變,即無(wú)痛性心肌缺血,它主要依賴各種監(jiān)測(cè):心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心動(dòng)記波圖、心肌酶等[1]。鑒于此,本實(shí)驗(yàn)參考動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)痛性心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腰/硬麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉中發(fā)生的心肌缺血事件,全部患者沒(méi)有心臟不適主訴 (全麻病例無(wú)從知曉)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因心肌缺血而引發(fā)的循環(huán)抑制。經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出術(shù)中發(fā)生的心肌缺血事件絕大多數(shù)持續(xù)時(shí)間較短,ST段壓低程度較輕,這和無(wú)痛性心肌缺血的表現(xiàn)和特點(diǎn)相一致。

推衍 12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極定位簡(jiǎn)潔、抗干擾能力強(qiáng)[4,10-12],用于術(shù)中心肌缺血的監(jiān)測(cè)全面、無(wú)創(chuàng)、靈敏。實(shí)驗(yàn)中得出高血壓病為術(shù)中發(fā)生心肌缺血的易患因素,術(shù)中發(fā)生的心肌缺血主要為無(wú)痛性心肌缺血。

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