周 瑾,胡三蓮,周 玲

1 冰敷的歷史

冰敷療法早在我國(guó)唐代 《本草拾遺》中就有記載,明代李時(shí)珍在 《本草綱目》中詳細(xì)記載了冰敷治療乳癰的療效。而關(guān)于局部冷療在軟組織損傷中的應(yīng)用在古希臘希波克拉底時(shí)代就有記載[1]。隨著對(duì)冰敷法療效的肯定,并且因其不良反應(yīng)小、操作成本低、操作方便、儲(chǔ)存簡(jiǎn)單的特點(diǎn),冰敷療法在臨床實(shí)際應(yīng)用中得到了很大發(fā)展。目前常用的冰敷療法有最初的塑料袋或布袋包裹碎冰外敷的冷敷法,制冷劑局部噴射,可循環(huán)使用的硅凝膠袋以及多種冷療系統(tǒng)等。

2 冰敷作用機(jī)制

四肢骨折可造成骨折周?chē)浗M織的嚴(yán)重?fù)p傷、毛細(xì)血管破裂出血、組織水腫。受傷后 24～72 h為腫脹高峰期,局部腫脹淤血,壓迫周?chē)窠?jīng),不但會(huì)引起疼痛,且常會(huì)出現(xiàn)水泡,出現(xiàn)水泡則為手術(shù)禁忌證[2]。這種骨折后引起的肢體腫脹也會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)地順利進(jìn)行及手術(shù)的效果。冰敷是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體,使神經(jīng)末梢的敏感性降低,通過(guò)刺激皮膚冷感受器,引起血管收縮、毛細(xì)血管通透性降低,降低局部代謝,制止組織內(nèi)部出血、水腫及炎癥;寒冷還可以使肌肉的反應(yīng)性降低,痛閾提高[2-3]。受傷早期 24 h內(nèi),予持續(xù)冰袋冷敷患部,能減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率,麻痹局部末梢神經(jīng),降低組織溫度及細(xì)胞代謝,另外持續(xù)性冰敷可增強(qiáng)交感神經(jīng)對(duì)血管收縮的沖動(dòng),特別是軟組織損傷早期,冰敷可有助于控制出血,從而有效地減輕水腫與疼痛[5-6]。因此早期進(jìn)行骨折肢體局部的冰敷,能夠有效降低骨折肢體腫脹和疼痛。

3 臨床應(yīng)用

3.1 冰敷在四肢骨折早期應(yīng)用的療效觀察

3.1.1 減輕腫脹 骨折后軟組織損傷腫脹高峰期出現(xiàn)張力性水泡為手術(shù)禁忌證。Carragee等[7]發(fā)現(xiàn),延遲術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升。Fogel等[8]的臨床研究結(jié)果表明延遲手術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期療效有明顯影響,原因可能是延期手術(shù)使解剖復(fù)位更加困難,所以在條件允許的前提下,應(yīng)對(duì)需要手術(shù)的患者盡早手術(shù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示長(zhǎng)時(shí)間淺表局部冷凍療法可減少大鼠軟組織損傷所致的微循環(huán)障礙,削弱局部炎癥反應(yīng),減少肌肉壞死[9]。Schaser等[10]認(rèn)為局部冰敷能恢復(fù)大鼠軟組織損傷微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)。郭巧英[11]通過(guò)臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)加用冰袋局部冰敷的治療組患者,能明顯減輕腫脹,減少皮膚水皰的出現(xiàn)。王虹等[12]對(duì)80例踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)照治療發(fā)現(xiàn)冰敷實(shí)驗(yàn)組僅有 7.5%的患者出現(xiàn)水皰,而對(duì)照組有 62.5%的患者出現(xiàn)水皰,兩組有明顯差異。冰袋外敷能減少踝關(guān)節(jié)骨折后局部水皰形成,縮短等待手術(shù)的時(shí)間。總之,四肢骨折早期局部冰敷能有效降低局部肢體的腫脹,使手術(shù)能順利進(jìn)行。

3.1.2 降低骨筋膜室綜合征 (OCS)的發(fā)生 冰袋冷敷同時(shí)也能預(yù)防 OCS發(fā)生,蔣建新等[13]對(duì) 151例閉合性高能量脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究表明,冰袋冷敷治療組、甘露醇治療對(duì)照組與空白對(duì)照組相比,腫脹程度和 OCS發(fā)生率均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),而冰袋冷敷治療組與甘露醇治療對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),冰袋冷敷能有效預(yù)防高能量脛骨平臺(tái)骨折后 OCS的發(fā)生。

3.1.3 緩解疼痛 創(chuàng)傷后腫痛的發(fā)生機(jī)制為四肢創(chuàng)傷后周?chē)M織毛細(xì)血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加,血管內(nèi)液外滲到組織間隙致腫脹[14]。由于血管損傷,擴(kuò)張充血,微小血栓的產(chǎn)生致微循環(huán)不暢、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性遞質(zhì)在局部浸潤(rùn),使血管壁通透性增加,損傷部位及其周?chē)M織血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多,使組織間隙膠體滲透壓增高,引起組織腫脹發(fā)生水腫,嚴(yán)重者可產(chǎn)生張力性水泡[15]。疼痛是由于創(chuàng)傷后血腫壓迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神經(jīng)所致。楊繼芳等[16]的止痛效果統(tǒng)計(jì)顯示100例患者中,28例有效;39例明顯有效;32例顯著有效,1例無(wú)效;手術(shù)患者共 68例,61(89%)例有效。

3.1.4 減少出血 冰敷也可收縮毛細(xì)血管,減輕局部充血,血液黏稠度增加,可促進(jìn)血液凝固而有效地控制出血。

3.2 冰敷在四肢骨折早期應(yīng)用存在的問(wèn)題 在臨床使用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了冰袋冰敷的一些不足之處,如冰塊硬度較高、與體表接觸面積小、低溫維持時(shí)間短、使用不方便,使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生輕微凍傷。對(duì)于腫脹特別嚴(yán)重的患者,溫度過(guò)低可導(dǎo)致凍傷;組織破損者,冷敷可使局部毛細(xì)血管收縮、血流量減少、組織營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)而影響傷口愈合;局部血液循環(huán)明顯不良者,冷敷可加重血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致局部組織缺血缺氧、變性壞死;冷過(guò)敏者,冷敷可導(dǎo)致皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣等現(xiàn)象。其次,有文獻(xiàn)認(rèn)為,持續(xù)性冷療 1 h后,會(huì)發(fā)生 10～15 min的小動(dòng)脈擴(kuò)張,為冷凍療法的繼發(fā)效應(yīng),表現(xiàn)為創(chuàng)傷周?chē)軗p組織溫度逐漸升高,患者主訴創(chuàng)傷部位有灼傷感,是由于機(jī)體通過(guò)反射機(jī)制,使收縮的淺部組織血管迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài)所致。破裂的血管可能出現(xiàn)二次出血,局部組織再次充血,出血,疼痛加重。

因此在臨床使用中應(yīng)掌握好適用冰敷治療的指征,對(duì)于合并有血管損傷或可疑血管損傷的患者,開(kāi)放性骨折、休克及有骨筋膜室綜合征先兆者禁止使用冰袋局部冷敷。使用冰敷時(shí),注意詢問(wèn)患者的感受,冰敷時(shí)應(yīng)每隔 1～2 h觀察局部情況,用前必須用厚棉墊包扎,以免凍傷;冰敷時(shí)冰袋制作應(yīng)標(biāo)明使用標(biāo)識(shí),并每班清點(diǎn)冰袋數(shù)目,以免冰袋遺留于患者處;每 4～6 h(冰塊溶解)更換 1次冰袋,以達(dá)到有效冰敷目的;對(duì)脛腓骨骨折及前臂骨折患者應(yīng)重視其主訴,如有持續(xù)性疼痛、蟻?zhàn)吒械?應(yīng)警惕發(fā)生骨筋膜室綜合征可能,報(bào)告醫(yī)生緊急處理。

4 展望

創(chuàng)傷后腫痛是患者最突出、最直接的主訴,也是患者最迫切需要解決的問(wèn)題之一。冰敷療法作為急性創(chuàng)傷早期行之有效、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的治療手段之一,在臨床工作中起著不可忽視的作用。隨著技術(shù)的不斷更新,已相繼出現(xiàn)更為有效地冰敷療法,如在普通冰袋中加入芒硝或其他藥物以進(jìn)一步顯增強(qiáng)了止血止痛、消炎消腫的效果,減少了急性創(chuàng)傷早期的并發(fā)癥,減輕了全身應(yīng)激反應(yīng),有利于病情的早日康復(fù)。但經(jīng)典專業(yè)著作中關(guān)于冰敷冷療的具體使用如執(zhí)行頻率及持續(xù)時(shí)間,冰敷的時(shí)間和方式等比較缺乏,且意見(jiàn)也不統(tǒng)一。而冰敷在四肢骨折損傷中的指導(dǎo)意見(jiàn)更是稀少,希望通過(guò)我們的研究摸索能更好的處理閉合性骨折患者軟組織損傷的問(wèn)題,減輕患者的痛苦,縮短住院周期,提高經(jīng)濟(jì)效益。

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