葉 宇,黃卡立

近年來,隨著社會的發(fā)展進步,人們的生活和工作節(jié)奏明顯加快,由這些社會因素和行為因素造成了人們心理壓力普遍增加,各種心理疾病也明顯增加。筆者在口腔科的日常診療活動中也遇到了許多心理疾病患者,其中比較多見的是神經(jīng)癥。據(jù)全國流行病調(diào)查表明,神經(jīng)癥患病率已達到 22.2%[1]。然而很大一部分口腔科醫(yī)生在心理、精神醫(yī)學(xué)方面知識存在欠缺,不了解很多以口腔疾患為主訴的疾病除了器質(zhì)性病變外還和精神心理因素密切相關(guān)。因此對于口腔科臨床中的一些“怪病”無法診斷和治療,甚至?xí)`診,成為醫(yī)療糾紛的隱患。還有部分口腔醫(yī)生在診療過程中由于語言不當(dāng),造成患者醫(yī)源性心理疾病等。因此,筆者以 4例前來本院就診的口腔神經(jīng)癥患者為例,對其發(fā)病及診治過程進行詳細分析和討論,希望能對包括全科在內(nèi)的各專業(yè)醫(yī)生接診該類患者時有所幫助。

1 病例簡介

1.1 病例 1,男,54歲,已婚,工人。因右下牙槽骨反復(fù)脹痛而來診?；颊哂蚁潞笱涝行迯?fù)史,4年前覺修復(fù)體處疼痛到當(dāng)?shù)乜谇婚T診拆除后癥狀沒有消除,遂到另一家口腔門診拔除其中一牙,仍感不適,后到市某醫(yī)院就診時該院醫(yī)生告訴患者有可能修復(fù)前殘根沒有拔完,并予 X線檢查,但未顯示有殘根存在。醫(yī)生開了口服藥,回家服藥后患者覺病情仍沒有好轉(zhuǎn)。從此就認為自己口內(nèi)還有殘根存在,懷疑醫(yī)生診治時沒有發(fā)現(xiàn)。此期間患者先后去了多家醫(yī)院 (包括省級醫(yī)院)口腔科就診,均沒有發(fā)現(xiàn)殘根,還做過 B超、腦電圖、顱腦 CT以及其他多項實驗室檢查,證實未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,但患者均認為醫(yī)生開的藥沒有效果。此外,患者還經(jīng)常買醫(yī)學(xué)書籍,將自己的病情對號入座,還提醒醫(yī)生,要醫(yī)生注意自己是否發(fā)展為頜骨囊腫或三叉神經(jīng)痛等病。來我科就診時訴右下牙槽骨每天都保持有脹痛,并反復(fù)用手指摳右下牙槽嵴,說殘根在口腔內(nèi)移動,不及時拔就會跑到其他位置,以后還會發(fā)展成頜骨囊腫或三叉神經(jīng)痛等。家人述其晚上經(jīng)常對著鏡子用手或小刀摳右下牙槽嵴要挖出殘根,甚至一晚上都在摳。查體見患者面容憔悴、表情痛苦,右下 2～8牙均已拔除。余牙正常,全面體檢也無異常。僅右下牙槽嵴黏膜多處潰瘍。當(dāng)時告之患者其疾病本身并不嚴重,予抗感染藥及漱口水,矚其勿摳下牙槽并叫家人監(jiān)督。5 d后復(fù)診見潰瘍基本愈合,但患者訴感疼痛仍沒有完全消除。在談話期間,還不自主地用手摳下牙槽嵴,并指出殘根位置。該患者每次進診室均較合作,也能被醫(yī)務(wù)人員的話暫時說服,但離開診室?guī)追昼姾笥址祷貋?并指出殘根又跑出來了,要求拔除。如此反復(fù)三四次后才能由陪人帶走。之后每月都要就診一兩次,每次都要反復(fù)走出診室又返回來幾次才不情愿離去。請精神科醫(yī)生會診,符合疑病性神經(jīng)癥的診斷。后心理科醫(yī)生了解到該患者解放前家庭為地主成分,文革期間曾被反復(fù)批斗,曾有過一次被捆進 “豬籠”里扔到池塘浸水的經(jīng)歷。此后就變得凡事疑神疑鬼,易失眠,過分關(guān)心自己健康。該患者經(jīng)精神科以解釋、共情、鼓勵等心理疏導(dǎo)及配合藥物治療半年后癥狀有較大緩解。

▲點評:接待此類診治過程較為復(fù)雜的患者,要求口腔科醫(yī)生具備扎實的專業(yè)知識,詳細了解病史,同時還要具備足夠的精神科專業(yè)知識,識別軀體化的情緒障礙,才能辨別出是否屬于本專業(yè)疾病。在診療過程中應(yīng)盡量回避討論癥狀,與患者建立良好的關(guān)系。可取得親屬的協(xié)助,在患者信賴醫(yī)生的基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者認識疾病的本質(zhì)。

1.2 病例 2,女,28歲,未婚,教師。因修復(fù)體缺陷而來診。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上左右中切牙冠修復(fù)半年,因顏色不合適到我院要求重做。2008年1月在我院醫(yī)生 A處進行常規(guī)試戴冠時感覺滿意,粘固半月后,患者感覺左中切牙冠過長,要求磨短。4月以顏色不夠逼真要求重做。于重做兩周后以顏色不夠逼真和易形成牙垢導(dǎo)致口臭又要求重做,醫(yī)生向其進行解釋和衛(wèi)生教育后同意不重做。當(dāng)年 6月份又感覺和旁邊牙不夠平齊再次要求重做,解釋無效后醫(yī)生 A報告至我處。經(jīng)詳細詢問患者情況,了解到該患者是一位優(yōu)秀的小學(xué)教師,工作負責(zé)認真。由于在升學(xué)率上有指標,工作壓力比較大。修復(fù)前曾因上切牙間隙過大常被學(xué)生起外號。由于工作忙,起初未放在心上,2年多前相親被男方抱怨其門牙縫過大,從那時起就整天想著牙縫問題,不敢笑,經(jīng)常失眠。后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上左右中切牙冠修復(fù),感覺不夠逼真,多次到該院要求修改,導(dǎo)致該院醫(yī)生都躲著她。后來發(fā)展到不愿上課,只好在家休假,癥狀仍無好轉(zhuǎn)。經(jīng)會診,屬于典型的抑郁癥,建議住院治療。原因可能是工作過分緊張,被人指責(zé)牙間隙過大是誘因。

▲點評:對于這類患者,不但要從口腔專業(yè)方面滿足患者的要求,還應(yīng)從心理方面尋找原因,解決患者的心理問題。抑郁癥的自殺率非常高,單純口腔科治療的風(fēng)險很大,碰到類似患者必須動員其接受專業(yè)的心理治療。

1.3 病例 3,女,51歲,已婚,農(nóng)民。因口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年來診。曾到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院治療效果不佳,醫(yī)生懷疑 “舌癌”建議其到上級醫(yī)院檢查。到上級醫(yī)院腫瘤科就診仍按口腔潰瘍治療,不久后又復(fù)發(fā),進食及說話均受影響。該患者認為已患不治之癥,終日擔(dān)心憂慮,不思飲食,經(jīng)常用鏡子照口腔看潰瘍有無變化,之后出現(xiàn)坐臥不安,懼怕黑夜,經(jīng)常失眠,不斷寫遺囑安排家人在其死后的生活。到我科就診后查體見:雙眉緊鎖,形容憔悴,精神抑郁。左下 567金屬不良修復(fù)體,修復(fù)體頰側(cè)鋒利,致對應(yīng)頰黏膜形成創(chuàng)傷性潰瘍。臨床診斷:創(chuàng)傷性潰瘍,疑病性神經(jīng)癥,焦慮癥。治療:拆除不良修復(fù)體,給予漱口水含漱。一周后潰瘍愈合,但患者擔(dān)心 “舌癌”的包袱仍沒有放下。因此同時給予心理疏導(dǎo),解除思想顧慮,配合多慮平和安坦藥物治療后焦慮感消失,精神明顯好轉(zhuǎn),以中藥調(diào)理月余諸癥消失。

▲點評:疑病性神經(jīng)癥和焦慮癥的診斷技巧在于這類疾病除器質(zhì)性病變外還常伴有以下特點:(1)對身體健康的過份擔(dān)心;(2)對身體的過分注意,過分覺察和感覺過敏;(3)患病行為的特殊模式;(4)疑病觀念。在治療方面要注意消除患者心理壓力和完善患者個性。

1.4 病例 4,女,9歲,小學(xué)四年級學(xué)生,因牙痛半年而來診。半年前出現(xiàn)每逢家長欲送其上學(xué)就牙痛,不能進食,不愿上學(xué),并要求在家自學(xué)的現(xiàn)象。尤其碰到上數(shù)學(xué)課就打電話給家長,說已學(xué)會不用上課了。后發(fā)展到家長送其上學(xué)如不站在教室外就借牙痛逃跑回家。期間各任課老師均和患兒談過話,均未奏效。家長以為患兒牙齒有問題帶患兒到過多家醫(yī)院口腔科就診,給予抗感染藥物,無好轉(zhuǎn)。到我科后查體見:全口混合牙列,排列正常,無齲壞,牙齦及口腔黏膜均正常。該患兒無法指出明確疼痛部位,經(jīng)檢查可以排除口腔方面的疾病。后問及患兒的疼痛時間,家長說患兒離開學(xué)校后就不再牙痛,一切都正常。詢問得知患兒牙痛前曾罹患重感冒,經(jīng)過1周多的治療病情好轉(zhuǎn)。由于醫(yī)治感冒耽擱了學(xué)習(xí),導(dǎo)致期中考試數(shù)學(xué)成績不好拉低了本班的排名,為此遭到數(shù)學(xué)老師嚴厲批評,患兒遂對上數(shù)學(xué)課產(chǎn)生畏懼情緒,后發(fā)展到以各種借口不愿上學(xué)。請精神科醫(yī)生會診診斷為學(xué)校恐怖癥。后通過精神科醫(yī)生對患者進行細致的心理疏導(dǎo),引導(dǎo)患者識別和改變負性情緒,給予關(guān)懷、鼓勵、解除其不安和恐懼心理,并配合小劑量藥物治療?；純荷鲜霭Y狀很快減輕,兩個月后消失。一年后隨訪學(xué)習(xí)生活已正常。

▲點評:學(xué)校恐怖癥發(fā)病率近年有逐漸增多的趨勢,多見于 7～12歲的小學(xué)生。由于存在各種不良心理因素,使學(xué)生害怕上學(xué)、害怕學(xué)習(xí),具有恐怖心理,故又稱 “恐學(xué)癥”。這類孩子均有以下的性格特點:膽小、仔細、敏感、多疑,特別愛面子,依賴性大,生活上和精神上獨立性差,經(jīng)不起批評;或孩子的家長、老師及本人期望過高,超過患兒心理所能承受的程度,導(dǎo)致孩子心理失衡,逐漸形成恐懼感。

2 討論

神經(jīng)癥是指一組有大腦功能輕度障礙的疾病的總稱,包括神經(jīng)衰弱、強迫癥、焦慮癥、恐怖癥、軀體形式障礙等,主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病或神經(jīng)衰弱癥狀。本障礙有一定人格基礎(chǔ),起病常受心理社會 (環(huán)境)因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ),與患者的現(xiàn)實處境不相稱,但患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力,自知力完整或基本完整,病程多遷延[2]。由于神經(jīng)癥的精神癥狀特異性較差,可出現(xiàn)類似多種軀體疾病的癥狀,是導(dǎo)致誤診的一個很重要因素。尤其當(dāng)患者以口腔不適為主訴去就診時,如果口腔科醫(yī)生經(jīng)驗不足,缺乏足夠的精神科專業(yè)知識,對神經(jīng)癥癥狀的多樣性認識不足,不能識別軀體化的情緒障礙,就會草率地做出器質(zhì)性疾病的診斷。如本文病例 1就曾被診為 “殘根”、“根尖周炎”、“神經(jīng)性頭痛”等,病例 2曾被診為 “舌癌”,病例 3曾被診 “不良修復(fù)體”,病例 4不認真問病史和檢查就診為 “牙齦炎”、“中齲”等,均造成了誤診。更為重要的是,由于誤診和對治療的認識不足,導(dǎo)致未能及時對抑郁、焦慮、疑病等情緒的進行糾正和心理疏導(dǎo),僅對癥處理口腔癥狀,故病情經(jīng)久不能緩解。加上由于多方檢查、長期用藥等因素,甚至因醫(yī)生自身語言不當(dāng)使患者更加堅信自己有病,甚至有的患者預(yù)感自己有什么災(zāi)難性疾病,特別是恐癌癥,進一步強化了心理障礙,形成惡性循環(huán),久治不愈。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認為:生物因素、社會因素都必須通過個體的心理反應(yīng)才能對人的健康或疾病發(fā)揮作用;同時也指出,治療上只有通過生物、心理和社會的干預(yù)才能收到理想的療效[3]。本文中 4例口腔科神經(jīng)癥患者,通過針對病因使用抗抑郁抗焦慮等藥物治療的同時并采取多種相應(yīng)的心理治療手法。以解釋、共情、鼓勵等措施,對患者進行細致地心理疏導(dǎo),引導(dǎo)患者識別和改變負性情緒,去掉種種疑病、恐懼等顧慮,鼓勵患者建立適當(dāng)?shù)男睦硇骨?保持情緒穩(wěn)定,促進了疾病的康復(fù)[4],取得了較好的治療效果。在此希望越來越多的口腔科醫(yī)生認識到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由生物醫(yī)學(xué)模式向生物 -心理-社會立體醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,很多疾病除了器質(zhì)性病變外還和精神心理因素密切相關(guān)。因此,在診療中均應(yīng)重視醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識的學(xué)習(xí)和運用,掌握各類疾病的素因和誘因,認真詢問病史,提高診斷準確率。同時加強和精神、心理科的協(xié)作,及時會診、轉(zhuǎn)診才能使患者得到正確及時的治療。

1 張明 .認識人性的畸變-精神醫(yī)學(xué) [M].北京:科學(xué)出版社,2004:142.

2 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準 [S].3版 .濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:108-115.

3 沈漁邨.精神病學(xué) [M].5版.人民衛(wèi)生出版社,2009:3.

4 張惠芳,宋元玲 .26例心理疾病致口腔病誤診的臨床分析 [J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,21(6):657.