杜錦麗

斷裂、異位、嵌頓的宮內節(jié)育器難以及時取出時會對患者的身心造成了一定危害。我院 2000年 2月—2009年 12月在 B超實時監(jiān)視下應用自制取環(huán)鉗對 358例復雜性宮內節(jié)育器進行取環(huán),現對宮內節(jié)育器斷裂、異位、粘連、嵌頓等原因及取出的手術技巧分析如下。

1 資料與方法

1.1 復雜性宮內節(jié)育器的診斷 斷裂、嵌頓、粘連、異位節(jié)育器的診斷由術前 B超、術中取出困難、術后根據取出節(jié)育器形狀綜合判斷。

1.2 一般資料 2000年 2月—2009年 12月,我院取出宮內節(jié)育器 3 978例,其中358例為復雜性宮內節(jié)育器。358例異位118例 (32.9%),嵌頓 80例 (22.3%),中重度粘連 64例 (17.9%),斷裂后殘余環(huán)52例(14.5%),斷裂 44例(12.4%)。其中 104例 (29.1%)來自我院門診,254例 (70.9%)為外院或基層衛(wèi)生院未取出轉我院門診。358例患者的年齡為 30～73歲,平均 56.1歲;宮內節(jié)育器放置時間為 7～46年,平均 27年。育齡期患者 62例 (17.3%),絕經 2年內 53例 (14.8%),絕經 2年后 243例(67.9%)。

1.3 自制取環(huán)鉗構造和制作方法 自制的取環(huán)鉗類似于腹腔鏡下的輸卵管鉗,由不銹鋼絲制作,前端一端彎曲成夾形,另一端成直線狀。不銹鋼絲直徑 3 mm,總長20mm,鉗桿部分內有導絲控制前端開合,取環(huán)鉗的手柄如同剪刀柄,可以開合(見圖 1)。

1.4 取出方法 358例患者均由有豐富B超檢查經驗的醫(yī)師和婦產科大夫共同對患者子宮形態(tài)、大小、在盆腔的位置關系及宮內節(jié)育器的形狀、大小、位置進行仔細檢查,讓 B超醫(yī)師和婦產科醫(yī)師心中有數,術中應用自制取環(huán)鉗操作時能有很強的針對性,從而縮短取環(huán)時間,保證取環(huán)順利。

1.5 手術步驟及技巧 一般不需麻醉,宮頸緊或絕經者可行局部麻醉,有個別精神高度緊張或迫切要求者行靜脈全麻。術前患者排尿,取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾,雙合診檢查子宮位置、大小等,置窺器暴露宮頸,消毒宮頸和穹隆。在 B超監(jiān)視下,帶尾絲者用自制取環(huán)鉗夾住尾絲輕輕向外牽拉,如遇阻力不可強拉。無尾絲者,術者左手持宮頸鉗向外牽拉宮頸,右手持自制取環(huán)鉗在超聲引導下順子宮方向送入子宮底,再后退至節(jié)育器處準確鉗夾節(jié)育器,輕輕向下外拉,將節(jié)育器輕輕取出。

1.6 手術主要事項 宮頸口過緊:如絕經后子宮萎縮,宮頸口緊,取器前 3 h陰道放置米索前列醇 0.4 mg,軟化擴張宮頸,減少術中出血[1]。要耐心擴張宮頸,用最小號宮頸鉗逐號擴張,盡量擴張至 6號,宮頸擴張越大,取器越容易。常規(guī)消毒外陰陰道后,可于宮頸兩側 (3點和 9點處)注射 2%利多卡因 5 ml+阿托品0.5mg(無禁忌證)[2]。

宮內節(jié)育器粘連嵌入內膜:宮內節(jié)育器部分粘連或嵌入子宮內膜,取環(huán)時遇到阻力,可將節(jié)育器松動,用自制取環(huán)鉗夾節(jié)育器后,朝一個方向旋轉,然后向下牽拉取出。有時宮內節(jié)育器部分或全部包埋于子宮肌壁中,少數節(jié)育器穿透肌壁達漿膜下,取器時夾住節(jié)育器但牽拉不動,阻力很大,此時不宜強行牽拉,如為圓環(huán),夾住環(huán)絲輕拉至宮口外,剪斷環(huán)絲后抽拉另一根,緩慢將環(huán)絲拉出,取出后核對是否完整。如實在困難可剖宮取器。另外,不能將自制取環(huán)鉗夾住宮頸內口,誤認為是節(jié)育器而強行牽拉,以免造成宮頸損傷。

2 結果

358例中 356例復雜性宮內節(jié)育器一次取出。1例 “T”形環(huán)取出時環(huán)斷裂后僅殘留右半橫臂異位嵌頓于右側宮頸內口肌壁內 0.5 cm,只有端頭露出。在 B超監(jiān)視下,用自制取環(huán)鉗鉗夾端頭,夾住后平行向外輕輕牽拉,先松動環(huán),前 3次均滑脫,最終于第 4次取出。1例斷環(huán)呈“V”形從子宮后壁穿行,兩斷端穿出兩側宮壁,B超監(jiān)視下試行取出,自制取環(huán)鉗夾住后不能拉動,考慮為環(huán)穿入子宮肌層。遂采用靜脈全麻下 B超監(jiān)視下取環(huán),取出見兩斷端,術后恢復良好,抗感染治療 3 d后出院。

3 討論

宮內放置節(jié)育器是比較理想的避孕方法,90%的育齡婦女選擇宮內節(jié)育器避孕[3-4]。但宮內節(jié)育器放置時間過長及放置時機選擇不當是導致宮內節(jié)育器發(fā)生斷裂、粘連、異位、嵌頓的主要原因[5]。臨床表現主要有:子宮異常出血、腰疼、腰腹墜脹、疼痛不適、感染、宮頸和子宮損傷,甚至節(jié)育器斷裂后異位游離于腹腔造成腹腔內臟器損傷,其取出時有一定的困難。本資料中有 1例 “T”形環(huán)取出時環(huán)斷裂后僅殘留右半橫臂異位嵌頓于右側宮頸內口肌壁內 0.5 cm,只有端頭露出。在 B超監(jiān)視下,筆者用自制取環(huán)鉗鉗夾端頭,夾住后平行向外輕輕牽拉,先松動環(huán),前 3次均滑脫,最終于第 4次取出。因患者于院外多次未能取出,已擬行手術取環(huán),本次在 B超監(jiān)視下成功取出。另外 1例患者 68歲,絕經 23年,圓形環(huán)取出時殘留一半,因急腹癥轉入院。斷環(huán)呈“V”形從子宮后壁穿行,兩斷端穿出兩側宮壁,B超監(jiān)視下試行取出,自制取環(huán)鉗夾住后不能拉動,考慮環(huán)穿入子宮肌層。遂采用靜脈全麻下 B超監(jiān)視下取環(huán),取出見兩斷端,術后恢復良好,抗感染治療 3 d出院。

本資料提示,宮內節(jié)育器的放置時間不宜過長,放置時間有效期一般為 5年,大部分婦女帶環(huán)后認為無不適、懼怕取環(huán)而未及時更換,有些直至絕經后 20余年仍未取出。婦女進入絕經期子宮萎縮,特別是宮頸萎縮是取環(huán)困難的主要原因[6-7]。絕經后子宮逐漸萎縮,而節(jié)育器大小不變,節(jié)育器不能適應縮小的子宮腔而異位、粘連、嵌頓,輕者取出困難,嚴重者給患者身心造成了很大危害,加之基層人員可能經驗不足,致斷裂、異位、嵌頓的幾率增加。其次,放置節(jié)育器選擇時機不當,大多數患者選擇于人工流產同時放置節(jié)育器,人工流產時吸刮宮腔后子宮

內膜不同程度受損,此時放置宮內節(jié)育器,受損的子宮內膜再次受到節(jié)育器的不良刺激,易致節(jié)育器粘連嵌入子宮內膜,感染后可能嵌入子宮肌層內,引起月經異常、異常出血等。放置時機應選擇人工流產后至少 1個月,月經恢復干凈后 3～7 d內適宜,此時受損的子宮內膜已充分修復,放置節(jié)育器后引起的并發(fā)癥和不適相應減少。放置宮內節(jié)育器雖為小手術,但應在嚴格掌握適應證的同時選擇好時機,不應在人工流產或吸刮宮腔操作后直接放置。放置后根據節(jié)育器有效期適時更換,絕經后半年內,最晚一年內取出節(jié)育器[5]。取環(huán)時嚴格遵守技術操作常規(guī),掌握技巧,動作熟練輕柔,不盲目及強行牽拉取出節(jié)育器。B超在各級醫(yī)院應用很廣泛,在 B超實時監(jiān)視下取環(huán)可以避免盲目操作,減少損傷,自制的取環(huán)鉗結構簡單、操作方便、不易滑脫,取環(huán)鉗成功率高,能順利取出粘連、嵌頓、異位、斷裂的節(jié)育器,而且經濟實用,值得在臨床工作中借鑒推廣,從而應用最簡單易行的技術方法為廣大患者解除困擾身心的病痛。

1 童莉,宋楊秀 .米索前列醇用于圍絕經期及絕經后宮內節(jié)育器取出困難 71例 [J].實用婦產科雜志,2006,22(1):52.

2 林劍雅 .絕經 10年以上婦女取節(jié)育器 52例分析 [J].臨床急診雜志,2008,9(4):206.

3 張光金,但陽,文亞玲 .宮腔鏡下自制取環(huán)型 IUD鉤臨床應用 100例 [J].實用婦產科雜志,2009,25(3):192.

4 張成超,王倩,黃健初,等 .工廠流動人口避孕現狀研究 [J].中國全科醫(yī)學,2009,12(10):1780.

5 解亞斌 .四種宮內節(jié)育器避孕效果分析[J].中國全科醫(yī)學,2008,11(4):615.

6 Tiufekchieva E.Corpusalienum in the uterusdiagnostic and therapeutic hysteroscopy[J].Akush Gineko l(Sof iia),2007,46(5):28-32.

7 王政榮,秦海鷹,李曙光 .宮腔鏡在宮內節(jié)育器取出困難時的應用 [J].中國全科醫(yī)學,2007,10(15):1285.

8 紀統(tǒng)慧,戴輝華,瞿琳,等 .宮腔異物鉗在門診宮腔鏡中的應用 [J].中國醫(yī)學創(chuàng)新雜志,2008,5(30):39-40.