溫小鳳,蔣忠勝,陳 念,張 鵬,柯 柳,覃 川,李敏基,韋靜彬,莫勝林

乙型肝炎病毒 (HBV)感染是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,根據(jù) 1992—1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國 HBV感染率為57.6%,HBV攜帶率為 9.75%,推算全國有 6.9億人曾感染過 HBV,其中 1.2億人長期攜帶 HBV,據(jù)專家估計,目前中國有現(xiàn)患慢性乙型病毒性肝炎 (CHB)患者 2 000萬人[1]。CHB治療的關(guān)鍵是抗病毒治療,其適應(yīng)證是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)達到正常值上限 (ULN)2倍以上;對于 ALT低于 2倍 ULN的患者,如肝組織病理檢查提示肝組織炎癥活動度≥G2,也是抗病毒治療的對象[2]。然而肝活檢術(shù)是有創(chuàng)檢查,有潛在的并發(fā)癥,不易被患者接受,臨床應(yīng)用受到限制[3]。對于這些 ALT未達標(biāo)又不愿意接受肝活檢術(shù)的 CHB患者來說,其抗病毒治療的時機應(yīng)如何選擇是目前臨床急需解決的問題。人們希望能通過某些無創(chuàng)檢測指標(biāo)來推測肝組織的炎癥活動度,進而通過這些指標(biāo)來指導(dǎo)臨床抗病毒治療。本研究探討從 CHB患者臨床、血清生化、影像學(xué)等非創(chuàng)傷性指標(biāo)中篩選出與肝組織炎癥活動度相關(guān)的獨立危險因素,并建立相應(yīng)的無創(chuàng)診斷模型。

本文要點

用高密度脂蛋白 (HDL)、堿性磷酸酶 (AKP)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)和肝中靜脈 (MHV)內(nèi)徑建立肝組織炎癥活動度無創(chuàng)診斷模型 (NDMGLTI)。NDMGLTI=6.599-0.611×logeHDL+0.758×logeAST+0.963×logeAKP-1.098×logeMHV,應(yīng)用 NDMGLTI評分評估慢性乙型病毒性肝炎患者的肝組織炎癥程度具有較好的準(zhǔn)確度和可重復(fù)性。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):CHB患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年西安會議制定的 《病毒性肝炎防治方案》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有人類免疫缺陷病毒感染者;(2)合并有甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒及其他嗜肝病毒感染者;(3)肝組織活檢前 6個月接受過干擾素、核苷 (酸)類似物抗病毒治療者;(4)1周內(nèi)進行過血液透析、腹膜透析、輸血者,或應(yīng)用血制品、服用影響凝血功能的藥物者;(5)有肝組織活檢禁忌證者。

1.2 一般資料 選擇 2007年 7月—2009年 10月在我院住院的 CHB患者 294例,均接受肝活檢術(shù),均符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)。其中,男 217例,女 77例;年齡 16～65歲,平均(34.5±9.7)歲,血小板計數(shù) (PLT)為 (183.7±60.9) ×109/L,單核細(xì)胞 (M)占 (8.2±2.4)%,中性粒細(xì)胞 (N)占 (54.6±10.1)%,凝血酶原活動度 (PTA)為 (85.5±12.8)%,總膽固醇 (TC)為 (3.8±0.6)mmol/L,三酰甘油 (TG)為 (1.04±0.24)mmol/L,高密度脂蛋白 (HDL)為 (1.19±0.14)mmol/L,低密度脂蛋白 (LDL)為 (2.37±0.55)mmol/L,載脂蛋白 A1(apoA1)為 (1.54±0.27)g/L,總膽紅素 (TB)為 (20.1±13.9)μmol/L,清蛋白(A)為 (48.1±5.5)g/L,球蛋白 (G)為 (31.1±3.4)g/L,ALT為 (88±120)U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為 (61±66)U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (GGT)為 (74±84)U/L,堿性磷酸酶 (AKP)為 (71±47)U/L,乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸 (HBVDNA)為 (6.3±1.7)Log10U/ml,門靜脈 (PV)內(nèi)徑為 (11.0±1.6)mm,肝中靜脈 (MHV)內(nèi)徑為 (6.3±1.8)mm,脾靜脈 (SPV)內(nèi)徑為 (5.5±1.6)mm。肝組織炎癥活動度分級:G0有 2例,G1有 73例,G2有 92例 ,G3有 102例 ,G4有 25例。

1.3 方法 用 SPSS 13.0軟件從 294例患者中隨機抽取約25%的病例作為驗?zāi)＝M (70例),其他病例作為建模組 (224例)。把肝組織炎癥活動度劃分為 2個研究終點,即無或輕度炎癥 (G0～G1)和顯著炎癥 (G2～G4)。建模組患者中,G0級 2例 ,G1級 52例 ,G2級 65例 ,G3級 88例 ,G4級 17例 ;無或輕度炎癥 54例,顯著炎癥 170例,對兩者進行單因素分析和多因素 Logistic回歸分析,篩選出與研究終點相關(guān)的獨立危險因素,在此基礎(chǔ)上構(gòu)建肝組織炎癥活動度無創(chuàng)診斷模型,最后用驗?zāi)＝M的相關(guān)指標(biāo)驗證模型的診斷效率。

1.3.1 相關(guān)指標(biāo)的檢測 患者均在行肝活檢當(dāng)天或前 1天空腹抽取靜脈血檢測血常規(guī) 〔包括 PLT、M比例和 N比例〕、PTA、血脂 〔包括 TC、 TG、 HDL、 LDL和 apoA1〕、肝功能〔包括 TB、ALT、AST、A、 G、AKP和 GGT〕、HBVDNA 17項血清學(xué)指標(biāo)和 3項超聲檢測指標(biāo) 〔包括 PV、SPV、MHV內(nèi)徑〕。血常規(guī)的檢測采用全自動血細(xì)胞分析儀,凝血功能的檢測采用全自動血凝儀,肝功能和血脂的檢測采用全自動生化分析儀,HBVDNA的檢測采用熒光定量 PCR,超聲檢測采用飛利浦 HD11型 B型超聲儀,探頭頻率為 3.5 MHz。

1.3.2 肝活檢術(shù)和肝組織病理檢查 在多普勒超聲定位引導(dǎo)下進行肝臟穿刺,用普通肝臟穿刺針進行常規(guī) 1 s穿刺活檢法抽吸活檢,要求取材肝組織長度 ＞1.5 cm,然后用 10%甲醛固定,肝組織經(jīng)固定、脫水、石蠟包埋、切片后按常規(guī)操作進行蘇木精 -伊紅染色,由 2位病理?？漆t(yī)生用顯微鏡盲法閱片。肝組織的炎癥活動度分為 5級,即 G0、G1、G2、G3和G4[5],病理診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 1。

表 1 肝組織炎癥活動度的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab le 1 The pathological diagnosis criteria of gradesof liver tissue inflammation

2 結(jié)果

2.1 模型的建立 在建模組,將血常規(guī)、PTA、血脂、肝功能、HBVDNA、超聲檢測結(jié)果等 20項非創(chuàng)傷性指標(biāo)先行單因素分析,篩選出組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的 14個變量,即 PLT、PTA、TC、TG、HDL、LDL、 apoA1、TB、ALT、AST、 GGT、AKP、MHV和 SPV。因為肝組織炎癥活動度在 2級 (G2)以上是抗病毒治療的指征[2],所以本研究以 G0～G1和 G2～G4為界建立二值 Logistic回歸分析,把這 14個變量進入 Logistic回歸分析 (前向逐步法,引入:P＜0.10;剔除:P＞0.20),最終確定了 4項與研究終點相關(guān)的獨立預(yù)測指標(biāo)——HDL、AST、AKP和 MHV(見表 2)。根據(jù)這 4個變量的回歸系數(shù)組成比例危險度模型 (proportionalhazardmodel,PHM),PHM=-3.401-0.611×logeHDL+0.758×logeAST+0.963×logeAKP-1.098×logeMHV。由于部分患者的 PHM值為負(fù)值,對 PHM值做相應(yīng)的變換,即加上基數(shù) 10,最后形成非創(chuàng)傷肝組織炎癥活動度診斷模型 (non-invasive diagnosismodel of grade of liver tissue inflammation,NDMGLTI),NDMGLTI=6.599-0.611×logeHDL+0.758×logeAST+0.963×logeAKP-1.098×logeMHV。

表 2 建模組的多因素 Logistic回歸分析結(jié)果Tab le 2 The result ofmultiple factor Logistic regression analysis in the estimation group

2.2 NDMGLTI診斷價值的分析 建模組中,G0～G4級的患者 NDMGLTI評分分別為 (10.20±0.85)分、(10.66±0.86)分、(11.22±1.05)分、(11.80±0.99)和 (13.05±1.13)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=23.577,P＜0.01)。Spearman等級相關(guān)分析表明 NDMGLTI評分與肝組織炎癥活動度分級呈正相關(guān) (rs=0.515,P＜0.01)。ROC分析顯示,在建模組 NDMGLTI診斷顯著炎癥的 AUC為 0.770,最佳診斷值為 10.98,其診斷的 SN、SP、AC、PPV、NPV和 Youden指數(shù)分別為76.47%、64.81%、73.66%、87.25%、46.67%和 41.28%。將 NDMGLTI應(yīng)用于驗證組,其診斷顯著炎癥的 AUC為0.849,其診斷的 SN、 SP、AC、PPV、NPV和 Youden指數(shù)分別 為 83.67%、76.19%、81.43%、89.13%、66.67%和59.86%。

3 討論

臨床及生化檢查是判斷 CHB病情輕重的重要依據(jù),目前的研究顯示 CHB患者肝組織的炎癥與多項指標(biāo)相關(guān),如肝功能、血脂、凝血功能、肝纖維化指標(biāo)、13C-乙酰胺甲氧基苯呼氣試驗 (MBT)、血常規(guī)、淋巴細(xì)胞亞群、一氧化氮 (NO)、超聲影像學(xué)等,這些指標(biāo)均為非創(chuàng)傷性指標(biāo),但這些單項指標(biāo)的臨床價值均有限,不能兼顧敏感度和特異度,聯(lián)合多項非創(chuàng)傷性指標(biāo)建立相應(yīng)的診斷模型可使有潛在價值的非創(chuàng)傷性指標(biāo)的鑒別能力得到提高,從而提高其評估肝組織內(nèi)炎癥活動度的能力。國內(nèi)外學(xué)者在這方面做了有益的嘗試,如法國的 ActiT-est模型,包括 α2-巨球蛋白、 TB、GGT、apoA1、肝結(jié)合珠蛋白和 ALT 6項血清學(xué)指標(biāo)[7];國內(nèi)桂紅蓮等[8]對 ActiTest模型進行了驗證,發(fā)現(xiàn)其對顯著炎癥 (G2～G4)的 AUC達到0.833,最佳診斷值為 0.33,他們認(rèn)為 ActiTest模型可較準(zhǔn)確地評估 CHB患者肝組織的炎癥程度,但由于其要求的指標(biāo)如α2-巨球蛋白和肝結(jié)合珠蛋白等在基層醫(yī)院很少檢測,故很難在臨床得到廣泛應(yīng)用;國內(nèi)朱月永等[9]發(fā)現(xiàn) PLT2/MN比值與肝組織炎癥分級呈負(fù)相關(guān),他們認(rèn)為 PLT2/MN比值能較好地反映 CHB患者肝組織的炎癥活動度;國內(nèi)游紹莉等[10]提出了肝功能指數(shù) (AAPea指數(shù)),包括了 ALT、AST、PTA、蛋白電泳 (EP)和 ALB,AAPea指數(shù)與慢性肝炎肝組織炎癥活動程度的相關(guān)系數(shù)為 0.559(P＜0.0001),他們認(rèn)為 AAPea指數(shù)對評估慢性肝炎肝組織炎癥活動程度有一定的臨床價值;國內(nèi)沈宏輝等[11]于 2009年提出了由 ALT、AST、膽堿酯酶(CHE)、GGT、總膽汁酸 (TBA)等指標(biāo)組成的評分系統(tǒng),應(yīng)用于 ＞12歲患者的符合率、SN、SP、PPV分別達到 86.7%、88.0%、84.7%和 90.6%,他們認(rèn)為該評分系統(tǒng)能初步評估CHB患者 (尤其是 ＞12歲)的肝組織炎癥活動度。因為國內(nèi)這些模型均未經(jīng)過獨立樣本的驗證,到目前為止,在國內(nèi)還沒有一個得到廣泛公認(rèn)的判斷肝組織炎癥活動度的無創(chuàng)診斷模型[12-13]。

本研究從 CHB患者臨床常用的非創(chuàng)傷性指標(biāo) (血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血脂、HBVDNA及超聲檢測結(jié)果)中經(jīng)多因素分析篩選出 4項與研究終點相關(guān)的獨立危險因素(MHV、AKP、AST和 HDL),并建立了 NDMGLTI。統(tǒng)計分析顯示不同肝組織炎癥活動度患者的 NDMGLTI評分間有顯著差異,NDMGLTI評分與肝組織炎癥活動度分級呈正相關(guān),這說明 NDMGLTI評分與肝組織炎癥活動度分級有很好的相關(guān)性;建模組 NDMGLTI評分診斷顯著炎癥的 AUC為 0.770,最佳診斷值為 10.98,其診斷的 SN達到近 80%,PPV達到近 90%,Youden指數(shù)為 41.28%。將 NDMGLTI評分應(yīng)用于驗證組,其診斷顯著炎癥的 AUC為 0.849,其診斷的 SN超過 80%,SP為 76.19%,PPV為 89.13%,Youden指數(shù)為 59.86%。建模組和驗?zāi)＝M的診斷效率總體上相近,表明模型的應(yīng)用能較好地判定患者肝組織炎癥活動度。對于 16歲以上的 CHB患者,特別是年齡介于 30～40歲的人群,盡管其肝功能正常,如果NDMGLTI評分 ＞10.98分,提示患者的肝組織炎癥活動度達到 2級以上,是抗病毒治療的適宜人群。本研究提出的診斷模型中的指標(biāo)均有一定的理論基礎(chǔ),如 AST為非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶,約 80%存在于肝細(xì)胞的線粒體中。正常時血清 AST水平很低[14-15],對處于免疫激活期的 CHB患者來說,肝組織均有不同程度的炎癥,當(dāng)肝細(xì)胞受損嚴(yán)重時,線粒體膜也損傷,可導(dǎo)致線粒體內(nèi)的 AST釋放,隨著肝細(xì)胞膜的通透性增加,細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的 AST釋放入血,致使血清 AST的活性升高[16]。膽道系統(tǒng)是 AKP產(chǎn)生的主要部位,AKP在肝臟中主要分布于肝細(xì)胞的血竇內(nèi)側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛上,CHB患者在肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死的同時,肝內(nèi)毛細(xì)膽管也有不同程度的炎癥,致使 AKP產(chǎn)生過多[3]。同時,由于 CHB患者大多數(shù)都有不同程度的肝纖維化,由于纖維條索的牽拉和擠壓,肝內(nèi)毛細(xì)膽管也有不同程度的受壓變形,致使 AKP排泄受阻,導(dǎo)致血清 AKP水平升高。肝臟是人體最重要的代謝器官,對脂肪的代謝具有重要的影響,嚴(yán)重肝病時肝組織有炎癥壞死及纖維化形成時脂蛋白合成障礙,致使血清 HDL水平下降[17-18]。肝臟正常時,肝靜脈呈自然的樹狀分布,管壁薄,越靠近橫膈或第二肝門,管徑越粗。由于處于免疫激活期的CHB患者的肝組織有不同程度的炎癥,導(dǎo)致不同程度的肝纖維化,由于纖維組織的收縮牽拉和擠壓,使得管壁較薄的肝靜脈直徑變小,管腔粗細(xì)不一,走向不清,部分肝靜脈分支甚至閉塞,許多小分支回聲消失[19]。溫小鳳等[20]研究結(jié)果認(rèn)為隨著肝纖維化分期的增加,MHV內(nèi)徑逐漸縮小,肝纖維化分期和 MHV內(nèi)徑有較好的相關(guān)性 (二者呈中度負(fù)相關(guān)關(guān)系)。蔣忠勝等[3]建立的慢性肝病肝纖維化化診斷模型就包括 MHV這個指標(biāo)。

本研究結(jié)果初步顯示 NDMGLTI評分有較好的診斷價值和穩(wěn)定性,可以對 CHB患者的肝組織炎癥活動度做出較敏感、準(zhǔn)確的判斷,NDMGLTI評分可在一定程度上替代肝組織病理檢查指導(dǎo)臨床的抗病毒治療,特別是對于有肝活檢禁忌證的慢性肝病患者更具有現(xiàn)實意義,尤其適用于無肝活檢條件的基層醫(yī)院。

1 朱啟镕.重視與加強乙型肝炎病毒母嬰傳播的研究 [J].中華兒科雜志,2006,44(12):883-885.

2 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會 .慢性乙型肝炎防治指南[J].實用肝臟病雜志,2006,9(1):8-18.

3 蔣忠勝,溫小鳳,陳念,等 .慢性肝病肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷模型的研究 [J].中華實用診斷與治療雜志,2009,23(6):531-534.

4 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會 .病毒性肝炎防治方案 [J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

5 李蘭娟.傳染病學(xué) [M].1版 .北京:高等教育出版社,2004:43-44.

6 王家良.臨床流行病學(xué) [M].1版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:65-70.

7 Morali G,Maor Y,Klar R,et al.Fibrotest-actitestTM:the biochemicalmarker of liver fibrosis-The Israeli Experience[J].IMAJ,2007,9:588-591.

8 桂紅蓮,謝青,王暉,等.FibroTest-ActiTest對慢性乙型肝炎肝纖維化和炎癥的診斷價值 [J].中華肝臟病雜志,2008,16(12):897-901.

9 朱月永,葛金華,江家驥,等 .膽堿脂酶、膽汁酸及全血細(xì)胞計數(shù)與慢性乙型肝炎病理變化的關(guān)系探討 [J].實用肝臟病雜志,2009,12(1):20-22.

10 游紹莉,辛紹杰,趙景民.慢性肝炎臨床生化指標(biāo)與病理分級相關(guān)分析 [J].中國醫(yī)師雜志,2003,5(3):319-321.

11 沈宏輝,趙景民,辛紹杰,等 .慢性乙型肝炎患者血清生物化學(xué)指標(biāo)對肝組織炎癥程度的評估價值 [J].中華肝臟病雜志,2009,17(1):12-15.

12 王文,付金龍,劉沛.化療或免疫抑制治療期間乙型肝炎病毒再激活的診斷及治療 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(12):2235.

13 邵春芬.乙型肝炎后肝纖維化治療的臨床研究進展 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(6):1106.

14 陳文彬,潘祥林.診斷學(xué) [M].7版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:367-368.

15 張繼東.化學(xué)發(fā)光免疫分析法與酶聯(lián)免疫吸附法檢測乙肝病毒標(biāo)志物的比較 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(7):1299.

16 劉蓮,葉立紅,王羽中奎,等 .Foxp 3在慢性乙型肝炎肝組織中表達與炎性反應(yīng)活動度的相關(guān)性 [J].疑難病雜志,2009,8(12):739.

17 鄭春梅,龍堯,鄧巧娟.乙型肝炎患者血脂水平與病情和預(yù)后關(guān)系的探討 [J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,22(2):120-122.

18 陳卓鵬,劉蓉 .肝硬化患者血脂含量與肝纖維化的關(guān)系 [J].2006,9(10):793.

19 溫小鳳.B型超聲肝靜脈檢查對肝硬化的診斷意義 [J].華夏醫(yī)學(xué),2006,19(5):1051-1052.

20 溫小鳳,蔣忠勝,李敏基,等 .超聲檢測慢性肝病患者肝中靜脈的臨床意義 [J].中國基層醫(yī)藥,2008,15(3):361-362.