鄭永育,章文杰

隨著人口的老齡化及交通事故的增多,股骨粗隆間骨折臨床常見(jiàn),占全身骨折的 3%～4%[1]。非手術(shù)治療容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形,此外長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥[2],隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍術(shù)期診療技術(shù)的提高,更多學(xué)者主張手術(shù)治療[3]。本院于 2007—2008年手術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折共 60例,其中應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘 (DHS)治療 30例,股骨近端髓內(nèi)釘 (PFN)治療 30例,現(xiàn)將兩種方法的治療效果對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組應(yīng)用 DHS治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折30例,其中 EvansⅡ14例,EvansⅢ16例,男 20例,女 10例,年齡 40～75歲,平均 60歲,合并心腦血管疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病 l1例,合并骨質(zhì)疏松 8例。應(yīng)用 PFN治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折 30例,EvansⅡ15例,EvansⅢ15例,男 18例,女 l2例,年齡 43～80歲,平均 61歲,合并心腦血管疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病 13例,骨質(zhì)疏松 10例。兩組受傷至手術(shù)時(shí)間為 7～10 d,平均 8 d。

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)Table 1 Comparison of operative indexes between two groups

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)Table 1 Comparison of operative indexes between two groups

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(m l) 術(shù)中輸血量(m l) 骨折愈合時(shí)間(d)DHS組 30 83.2±10.3 450±60 500±110 13.4±5.1 PFN組 30 76.5±9.0 101±21 0 12.7±4.9 t值.54 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 2.68 30.07 0

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)牽引及內(nèi)科治療,針對(duì)合并癥進(jìn)行積極治療,改善全身情況后行手術(shù)治療。

DHS組采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管吸入麻醉,患者仰臥位,在患肢髖部墊高10 cm左右,調(diào)整股骨頸前傾角為水平位,在 C型臂 X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù),取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路長(zhǎng)約 10 cm切口,顯露股骨大小粗隆及股骨上端,復(fù)位滿意后,在大粗隆下 2～3 cm處為進(jìn)針點(diǎn),沿股骨頸中軸線向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針,導(dǎo)針應(yīng)在股骨頭頸正中央或正位偏下,觀察導(dǎo)針的位置并測(cè)量其深度,此即為滑動(dòng)螺絲釘?shù)拈L(zhǎng)度 (釘頭離股骨頭軟骨面的距離為1.0～1.5 cm),沿導(dǎo)針擴(kuò)孔,攻絲擰入滑動(dòng)螺釘并將其裝上套筒鋼板,如小粗隆骨折塊分離后,可用撬拔復(fù)位,Ⅳ再以松質(zhì)骨螺釘、鋼絲固定,最后固定鋼板螺絲釘及滑動(dòng)螺釘尾螺帽,置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療,24～48 h后,拔出引流管,術(shù)后第 2天即鼓勵(lì)患者行踝、膝關(guān)節(jié)伸屈和股四頭肌舒縮功能鍛煉。術(shù)后 4～6周開(kāi)始扶拐下床活動(dòng),患肢部分負(fù)重 l0～16周。復(fù)查 X線骨痂形成良好后即可逐漸負(fù)重,對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,適當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間。

PFN組采用連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉,患肢固定在骨科牽引床上,內(nèi)收內(nèi)旋位并在 C型臂 X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位,達(dá)到或接近解剖復(fù)位,將傷肢固定。取患側(cè)粗隆尖端向上切一長(zhǎng) 5 cm的直切口顯露大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè),用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔,然后自此孔放入球形導(dǎo)針,股骨近端擴(kuò)髓至直徑 17～18mm,遠(yuǎn)端無(wú)需擴(kuò)髓。選擇合適直徑和長(zhǎng)度的 PFN主針,將其安裝好后用手推人髓腔,插入合適深度使主釘近端頂點(diǎn)平股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),調(diào)整前傾角,從定位孔打入兩枚導(dǎo)針。術(shù)中透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置好,以2枚合適的鎖釘擰入股骨頸至股骨頭下 1 cm,最后在遠(yuǎn)端鎖 2枚鎖釘,術(shù)畢。手術(shù)時(shí)間 1～2 h,平均 1.5 h,出血量 100～400ml。一般不必放置負(fù)壓引流,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素 7～10 d,有內(nèi)科疾病者應(yīng)積極治療。對(duì)體質(zhì)肥胖的老年人常規(guī)應(yīng)用低分子肝素靜脈滴注1周,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。24 h可坐起,72 h股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)活動(dòng),1周后被動(dòng)活動(dòng)患髖,4周后下床,待骨折愈合后棄拐。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量和骨折愈合時(shí)間的比較。(2)髖內(nèi)翻、固定物折斷、股骨干骨折、傷肢短縮發(fā)生情況。 (3)結(jié)合患者自評(píng)和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行判定:滿分為 100分,≥90分為優(yōu),70～89分為良,≤70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 t檢驗(yàn)或 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PFN組較 DHS組手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量和平均輸血量減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表 1)。

2.2 PFN組共有 4例發(fā)生并發(fā)癥,其中關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 1例,髖內(nèi)翻畸形 1例,泌尿系感染 1例,肺部感染 1例;DHS組共有 18例發(fā)生并發(fā)癥,其中關(guān)節(jié)活動(dòng)受限6例,髖內(nèi)翻畸形 3例,褥瘡 1例,泌尿系感染 3例,深靜脈血栓形成 2例,肺部感染 3例,兩組并發(fā)癥總發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=14.07,P＜0.05)。

2.3 根據(jù) Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分,PFN組優(yōu) 20例,良 8例,差 2例,優(yōu)良率為76.7%;DHS組優(yōu) 14例,良 8例,差 8例,優(yōu)良率為 93.3%,兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.32,P＜0.05)

3 討論

不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折是老年人較常見(jiàn)的髖部骨折[1],過(guò)去常采用非手術(shù)療法,長(zhǎng)時(shí)間臥床往往給患者帶來(lái)更嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)主張對(duì)能耐受手術(shù)的患者,應(yīng)盡早行手術(shù)治療,復(fù)位骨折,牢固內(nèi)固定,可以使患者早期活動(dòng)肢體和早期下地,從而降低內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率,提高生活質(zhì)量[2]。

粗隆間骨折患者既往內(nèi)科合并癥較多,首先術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況及耐受手術(shù)、愈后情況、風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估[3]?；颊咴谕晟菩g(shù)前準(zhǔn)備后應(yīng)盡早手術(shù),術(shù)前時(shí)間越短,病死率越低[4]。本研究中兩組患者均充分術(shù)前準(zhǔn)備,無(wú)死亡病例發(fā)生,未發(fā)生形變。

DHS的固定方式屬髓外固定,其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有滑動(dòng)和加壓雙重功能,即動(dòng)力性和靜力性加壓,而套筒鋼板則使股骨頭頸骨折近端與股骨干骨折遠(yuǎn)端連接而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定,并能有效防止髖內(nèi)翻畸形。DHS這種動(dòng)力化的特性也存在潛在的問(wèn)題[5]:軸向滑動(dòng)可能使股骨頸長(zhǎng)度縮短,肢體長(zhǎng)度短縮;滑動(dòng)意味著固定系統(tǒng)的相對(duì)不穩(wěn),不僅是軸向的,同時(shí)還有橫向和旋轉(zhuǎn)方面的不穩(wěn)定。因此,DHS主要用于 EvansⅡ和 EvansⅢ型骨折,EvansⅤ型不能用 DHS固定。文獻(xiàn)報(bào)道采用 DHS治療股骨粗隆間骨折發(fā)生鋼板疲勞斷裂,骨折不愈合或畸形愈合的發(fā)生率高達(dá) 6% ～19%[6]。與 DHS相比,PFN屬髓內(nèi)固定,近年來(lái)已成為一種新的替代 DHS技術(shù),用于固定股骨近端骨折[7],其主要優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn):由于 PFN更靠近股骨距,釘 -釘交界的彎曲力矩更小,能分擔(dān)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)荷較外側(cè)皮質(zhì)多。骨折復(fù)位后用重建釘固定,通過(guò)消除縱向間隙來(lái)減少骨折處的剪切力,通過(guò)增加釘壁直徑使其達(dá)到正常股骨的張力。近端兩枚拉力螺釘?shù)氖褂?可以有效的防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)于涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨粗隆骨折,PFN避免了解剖重建的需要。本組資料中 PFN組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于 DHS組,并發(fā)癥率低于 DHS組。分析原因?yàn)?PFN固定相對(duì)牢固,能更早進(jìn)行肢體功能鍛煉,利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),同時(shí)減少了關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,髖內(nèi)翻,顯著減少了臥床相關(guān)并發(fā)癥 (褥瘡、肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等)。骨折愈合時(shí)間 PFN組比 DHS組骨折愈合時(shí)間短,這可能與 PFN組的手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快、PFN能較好地恢復(fù)骨折的復(fù)位有關(guān)[8]。

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者的手術(shù)療效分析后認(rèn)為:DHS和 PFN兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折,在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、出血量方面,PFN固定顯著優(yōu)于 DHS。PFN具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、固定牢靠、損傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn),更適合于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)要求。

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