王云華,方長昆

(昆明市第二人民醫(yī)院骨科,昆明650204)

股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上、髁間骨折,股骨髁上及合并髁間骨折較為常見,約占股骨骨折的6.3%[1],多見于高能量損傷,損傷嚴(yán)重,骨折常為粉碎性,因鄰近或進(jìn)入關(guān)節(jié),常合并膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷,非手術(shù)治療難以達(dá)到解剖復(fù)位;骨折位于干骺端,骨皮質(zhì)薄,髓腔大,此部位為松質(zhì)骨,又近關(guān)節(jié)和累及關(guān)節(jié)面,給治療帶來困難,并發(fā)癥發(fā)生率高(如膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻和過伸畸形等),因此良好的復(fù)位、有效牢靠的固定及早期功能鍛煉是治療的目的和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。昆明市第二人民醫(yī)院將2002年12月至2008年1月應(yīng)用常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的動力髁螺釘(DCS)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折132例,取得滿意效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

132例股骨遠(yuǎn)端骨折均為新鮮骨折,男107例,女 25例;年齡21～82歲,平均67.5歲;左側(cè)78例,右側(cè)52例,雙側(cè)2例;高處墜落傷16例,車禍傷21例,跌傷95例;按AO分類[2]:C1 113例,C2 12例,C3 7例。所有病例均在糾正內(nèi)科基礎(chǔ)病同時2周內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 治療方法

硬膜外麻醉,取平臥位且患側(cè)髖部墊高,在止血帶下操作,采用大腿下段股外側(cè)切口,暴露骨折端,若有髁間骨折,則先整復(fù)髁間骨折,用克氏針臨時固定,注意克氏針不能阻礙DCS螺釘鋼板的安放位置。以股骨髁前半部分的中間位為入點(diǎn),用95°引導(dǎo)器作引導(dǎo),并在C臂X光透視下將導(dǎo)針準(zhǔn)確鉆入,保持與關(guān)節(jié)軸線和髕股關(guān)節(jié)傾斜一致,利用配套定位鉆孔裝置,調(diào)整保持95°角,鉆孔攻絲選用合適的拉力螺釘擰入,并使滑槽開口向上,與股骨干軸線一致,行髁上骨折復(fù)位,檢查無旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外前后成角后,套入鋼板與股骨服貼,動力加壓擰入鋼板部分螺釘(縱向加壓)而起到堅(jiān)強(qiáng)固定。對于粉碎性骨折伴有骨質(zhì)缺損及骨質(zhì)疏松患者則在行自體髂骨或同種異體骨作骨斷端間植骨完成后,放置負(fù)壓引流管引流滲出液,一般放置24～48 h拔出,不超過72 h,術(shù)后觀察骨折固定后的穩(wěn)定程度,若穩(wěn)定性差則可行長腿石膏托屈膝30°固定4～6周;如果成角旋轉(zhuǎn)力量能夠有效控制,不需外固定,術(shù)后3～5 d可行肢體膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和CPM(continuous passive motion)功能鍛煉。下地負(fù)重要根據(jù)患者年齡、骨折類型、內(nèi)固定的穩(wěn)定性、骨折端對位情況而定,一般4～6周內(nèi)絕對不能下地負(fù)重,8～12周攝X線片顯示有明顯骨痂生長情況下逐漸負(fù)重行走。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按膝關(guān)節(jié)功能Merchan評定療效。優(yōu):骨折愈合后患肢屈伸幅度達(dá)130°,患肢與健側(cè)等長,行走無疼痛,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,功能完全恢復(fù);良:膝關(guān)節(jié)活動幅度大于100°,行走無疼痛,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能基本恢復(fù);可:膝關(guān)節(jié)活動幅度90°左右,行走輕度疼痛,無明顯跛行;差:膝關(guān)節(jié)活動幅度小于80°,行走時疼痛、跛行。優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù) ]×100%。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪,隨訪時間3～28個月,平均隨訪18個月。1例雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折患者,因嚴(yán)重腦萎縮長期臥床而膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直;其余患者膝關(guān)節(jié)活動范圍均在90°以上,未出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂及松脫。132例均達(dá)臨床骨愈合。按膝關(guān)節(jié)功能M erchan評定療效,優(yōu)114例,良8例,可7例,差 3例;優(yōu)良率92.4%(與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相近)。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折是不穩(wěn)定性骨折,對其治療應(yīng)遵循“解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期適度康復(fù)練習(xí)”的原則,否則易形成伸膝裝置粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合等并發(fā)癥[4],隨著手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定材料的改進(jìn),治療理念從傳統(tǒng)的保守治療過度到積極的手術(shù)治療[5],從而使并發(fā)癥和后遺癥明顯降低。對于老年患者要高度重視,圍術(shù)期正確治療合并癥和術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)成功的保障[6]。掌握老年人特點(diǎn),與相關(guān)科室配合治療基礎(chǔ)病及合并癥,才能保障手術(shù)的順利進(jìn)行,提高手術(shù)成功率。

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)

股骨遠(yuǎn)端骨折,特別是髁部骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,周圍有關(guān)節(jié)囊韌帶、肌肉及肌腱附著,骨折受這些組織牽拉不易復(fù)位且不易維持復(fù)位,若處理不當(dāng)易對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響,主要表現(xiàn)在:①關(guān)節(jié)面不平整可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;②內(nèi)外髁不均衡致膝內(nèi)翻或膝外翻,使下肢軸線失去正常。故此類骨折處理原則為:解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)固定,早期活動,早期功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)粘連僵硬。

3.2 DCS適應(yīng)證和優(yōu)點(diǎn)

股骨遠(yuǎn)端及合并髁內(nèi)骨折的固定方法較多,T形鋼板固定欠牢固,患者不能早期鍛煉,需長時間外固定,膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率高;加壓鋼板加松質(zhì)骨螺釘固定,由于其生物學(xué)缺陷,螺釘容易松脫斷裂、鋼板折彎;L型鋼板進(jìn)入需暴力擊入,易使骨折復(fù)位后再次分離,甚至加重髁間骨折。而DCS是一種作用偏中軸的內(nèi)固定,掌握DCS作用原理,有內(nèi)固定操作特殊器械使得手術(shù)操作規(guī)范化、簡單化,同時髁螺釘髁間骨塊加壓固定作用、DCS鋼板又具有軸向加壓作用,較L型角鋼板更穩(wěn)定。手術(shù)通過角度導(dǎo)針板正確選擇入點(diǎn)使拉力釘置于預(yù)定位置,避免暴力打入,不易產(chǎn)生膝內(nèi)外翻畸形。拉力釘對髁間有加壓作用,粗螺紋拉力釘抓持力強(qiáng),對髁間骨折的水平加壓作用確保鋼板與骨干軸線一致,從而有效控制遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)。鋼板上部的自動加壓螺釘固定,有靜力和動性加壓作用,從而對骨折起到雙重作用,保證骨折固定的穩(wěn)定性,避免外固定所帶來的并發(fā)癥,從而能早期功能鍛煉,防止骨質(zhì)疏松,增加局部的血液循環(huán),促進(jìn)腫脹消退,骨折之間的微動又可刺激骨折愈合;若粉碎性骨折伴有骨質(zhì)缺損明顯和骨質(zhì)疏松患者,尤其股骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損者需行自體髂骨植骨輔以異體植骨促進(jìn)骨折愈合,減少骨折延遲愈合、不愈合及膝內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。DCS適應(yīng)證主要為股骨遠(yuǎn)端骨折,髁間骨折(C1、C2和部分C3型骨折),也適用 A 1、A 2、部分 A 3及 B1、B2 型骨折,也是AO倡導(dǎo)用于股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方法之一[2]。DCS固定系統(tǒng)與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)貼附好,固定力分散,受力均勻,其抗彎、抗扭、抗剪力及旋轉(zhuǎn)性能好,加強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性及可靠性。但需注意因DCS由1枚大的中空松質(zhì)骨螺釘及側(cè)方套筒鋼板組成(圖1),主要用于C2型骨折;對股骨遠(yuǎn)端骨折,骨質(zhì)損傷嚴(yán)重、重度骨質(zhì)疏松及C3型骨折采用此方法難以滿意固定。本組病例中C2型1例,C3型2例治療效果差,關(guān)節(jié)僵硬,屈膝關(guān)節(jié)僅30°。主要原因是患者年齡大,骨質(zhì)疏松、骨折嚴(yán)重及患者怕痛功能鍛煉差所致。

圖1 股骨遠(yuǎn)端骨折X線片

3.3 鍛煉注意事項(xiàng)

早期功能鍛煉是有效治療骨傷患者、促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要手段[8],訓(xùn)練時遵循“循序漸進(jìn)”原則[9]:運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)由小到大;運(yùn)動時間由短到長;動作的復(fù)雜性由易到難;休息時間和次數(shù)由多到少;重復(fù)次數(shù)由少到多;動作組合從簡到繁?？祻?fù)訓(xùn)練中應(yīng)特別注意患者的安全,經(jīng)常詢問患者感覺,根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度,健側(cè)、患側(cè)均要鍛煉,提高機(jī)體循環(huán)代謝水平和肢體協(xié)調(diào)性,促進(jìn)手術(shù)局部恢復(fù)及肢體功能康復(fù)。而DCS結(jié)構(gòu)合理,操作方便,重建了膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),增加了骨折斷端的穩(wěn)定性和牢固性,為早期功能鍛煉創(chuàng)造了有利條件。這也是臨床廣泛應(yīng)用DCS治療股骨遠(yuǎn)端骨折原因之一。

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