劉結(jié)根

(撫州市第五醫(yī)院內(nèi)科,江西撫州344000)

中樞性呼吸衰竭是因中腦、橋腦和延髓疾患致呼吸中樞損害,使呼吸節(jié)律、頻率和通氣量改變而發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。腦干出血是其最主要病因,其死亡率高,近年來由于機(jī)械通氣的應(yīng)用,中樞性呼吸衰竭的病死率下降。本文總結(jié)撫州市第五醫(yī)院48例中樞性呼衰行機(jī)械通氣治療的病例資料,探討撤機(jī)方法及影響撤機(jī)的因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組48例均為2004-2008年在本院救治的中樞呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和腦CT或腦MRI確診為腦干出血47例,出血量2～4m L 15例,5～7m L 20例,8～10m L 12例;頸2髓內(nèi)血管瘤1例。其中男33例,女15例;年齡45～82歲,平均(58.9±11.2)歲。合并慢性肺病17例,合并心臟病13例。病變部位:橋腦28例,中腦8例,延髓7例,橋腦合并延髓5例。

1.2 方法

10例患者行氣管內(nèi)插管接呼吸機(jī)控制或輔助通氣3～7 d,自主呼吸恢復(fù),呼吸節(jié)律、頻率和幅度恢復(fù)正常,痰液能自行咳出,給予拔管撤機(jī)。38例患者先行氣管內(nèi)插管,在5～7 d改為氣管切開接呼吸機(jī)輔助通氣。通氣模式采用定容或定壓控制通氣(IPPV),撤機(jī)時采用同步間歇指令通氣(SIMV)與壓力支持(PSV)。根據(jù)病情變化調(diào)整通氣參數(shù)和模式,所有患者均行脫水、降顱壓、抗感染,防治合并癥,改善心肺功能等治療。

1.3 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

撤機(jī)成功的判定:①患者咳嗽反射能力強(qiáng),生理參數(shù)穩(wěn)定(心率、呼吸頻率無明顯增加);②血氣分析顯示無酸中毒和低氧血癥;③有自主呼吸且無呼吸窘迫表現(xiàn)。撤機(jī)失敗的判定:①呼吸窘迫,呼吸頻率＞30次?min-1;②心率增快＞20次?m in-1;③出現(xiàn)高血壓、躁動及出汗;④血氧飽和度＜90%;⑤動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯增加;⑥撤機(jī)48 h之內(nèi)再需重新上機(jī)[1]。

撤機(jī)失敗的患者行間斷撤機(jī)。具體步驟:當(dāng)患者達(dá)到撤機(jī)的指標(biāo)時,給予撤機(jī)1～2 h,然后再重新上機(jī) 4～6 h,若病情平穩(wěn),再撤機(jī)2～4 h后,上機(jī)2～4 h;此后撤機(jī)時間逐漸延長,上機(jī)時間逐漸縮短,直至3～5 d內(nèi)撤機(jī)成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用t檢驗或χ2檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例(35.42%)患者經(jīng)積極治療后首次撤機(jī)成功,包括10例未行氣管切開者。31例(64.58%)首次撤機(jī)失敗的患者均為氣管切開的患者。除其中1例為頸2髓內(nèi)血管瘤術(shù)后的患者外,其他30例(62.5%)均在積極控制原發(fā)病和肺部感染、加強(qiáng)營養(yǎng)、改善心肺功能、采用間斷撤機(jī)方法治療7～10 d后成功撤機(jī)。機(jī)械通氣時間為5～32 d,平均為(22.8±5.2)d。比較首次撤機(jī)成功與失敗患者的主要臨床指標(biāo),顯示出血量較多、低蛋白血壓、低Glasgow評分、伴發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以及既往有心肺慢性病史的患者首次撤機(jī)容易失敗,見表1。

表1 首次撤機(jī)成功與失敗者的主要臨床指標(biāo)比較

3 討論

本文顯示腦干出血是中樞性呼吸衰竭的主要原因(97.92%),其機(jī)制是血腫的壓迫或血腫周圍水腫帶的形成,破壞了呼吸中樞,較早出現(xiàn)中樞性呼衰。1例因頸2髓內(nèi)血管瘤術(shù)后致呼吸中樞永久性破壞,需長期機(jī)械通氣維持呼吸功能。

機(jī)械通氣是搶救急性腦干出血合并中樞性呼衰的關(guān)鍵措施。但其最終目標(biāo)還是要成功撤機(jī)。由于其需機(jī)械通氣的時間長,易致撤機(jī)失敗,是對臨床工作的巨大挑戰(zhàn)[2],本文機(jī)械通氣時間為5～32 d,平均(22.8±5.2)d,因較長期進(jìn)食障礙營養(yǎng)差、低蛋白血癥致呼吸肌疲勞無力。因此選擇適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方式是撤機(jī)成功的關(guān)鍵。將SIM V和PSV混合起來撤機(jī)更易成功。其原則是:撤機(jī)早期以 PSV為主,SIMV為輔,隨著自主呼吸的改善,逐漸降低PSV,后期SIM V為主,PSV為輔[3]。對31例首次撤機(jī)失敗實行間斷的SIMV+PSV模式撤機(jī),30例獲成功撤機(jī)。分析這種撤機(jī)方式既有刺激呼吸中樞,恢復(fù)其驅(qū)動能力,又可鍛煉呼吸肌,防止其疲勞和無力,使神經(jīng)-肌肉重新貯備能量,減輕呼吸系統(tǒng)的負(fù)荷。此外,這種間斷撤機(jī)方式還可以減輕清醒患者對呼吸機(jī)的依賴心理[4]。

撤機(jī)成功與否還和患者的臨床情況如腦干出血量較大、低G lasgow評分、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、伴隨的心肺功能不全等因素有關(guān)。所以除積極治療原發(fā)病、防止血腫增大、降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)外,還要積極控制肺部感染,加強(qiáng)營養(yǎng),增加血漿白蛋白的含量,改善心肺功能,減少并發(fā)癥,才有利于成功撤機(jī)。

[1] 張納新,王平,秦英智.249例機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗原因分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(2):116-117.

[2] 徐永健,許淑云.慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣的撤機(jī)策略[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(1):57-59.

[3] 王保國.實用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:146.

[4] 劉海峰,盧中秋,邱俏檬.機(jī)械通氣間斷撤機(jī)治療腦干出血呼吸衰竭45例分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,29(1):71-72.