馬 丹,宋新建,王興山,沈曉明

(南通市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南通226002)

卒中后抑郁(PSD)是指卒中后患者因腦高級(jí)功能受損及肢體神經(jīng)功能缺損而發(fā)生的心境低落、悲觀、意志力減弱及主動(dòng)性減退,對(duì)未來失去信心,多疑 、多慮 ,失眠 、早醒 ,絕望和恐懼 ,自罪 、自責(zé),遲滯或激越,部分有自殺傾向。對(duì)卒中的康復(fù)有重大影響。腦卒中后有21%～47%出現(xiàn)抑郁[1]。PSD可明顯影響患者康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性和神經(jīng)功能的恢復(fù),增高卒中患者的病死率[2],使患者生存質(zhì)量和生活滿意度下降,因此備受神經(jīng)內(nèi)科、心理科、康復(fù)科醫(yī)生的關(guān)注。筆者采用抗抑郁藥物、心理干預(yù)及早期康復(fù)聯(lián)合治療PSD,取得了較好的臨床效果,報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2005年10月至2009年5月在南通市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦卒中合并抑郁患者60例,均經(jīng)頭顱 CT或MRI確診,符合 1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并且汗密爾頓抑郁量(HAMD-24)評(píng)分≥7分[抑郁程度分為:輕度(8～16分)、中度(17～23分)、重度(≥24分)]。重度癡呆及由于失語、失用、感知功能有障礙而不能參與臨床心理測(cè)試者不能入選。按序貫實(shí)驗(yàn)分為2組。治療組32例,男19例,女13例;年齡(65.9±6.2)歲;腦出血10例,腦梗死22例;BrunnstrumⅠ-Ⅱ期10例,Brunnstrum Ⅲ-Ⅳ期17例,Brunnstrum Ⅴ期5例。對(duì)照組28例,男18例,女10例;年齡(66.5±5.7)歲;腦出血11例,腦梗死17例;BrunstrumⅠ-Ⅱ期 7例,Brunnstrum Ⅲ-Ⅳ期16例,Brunnstrum Ⅴ期5例。2組在性別、年齡、病變程度、神經(jīng)功能缺損評(píng)分[改良愛丁堡-斯堪的納維亞量表(MESSS)]和HAMD-24、日常生活活動(dòng)指數(shù)(ADL)評(píng)分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療,包括一般處理措施、病因治療;腦梗死采用改善腦循環(huán)、抑制血小板聚集、保護(hù)腦細(xì)胞等治療;腦出血采用降顱壓、腦保護(hù)等治療。治療組除采用基礎(chǔ)治療外,加用5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑氟西汀(百憂解,美國禮來亞洲公司生產(chǎn))20 mg,qd,飯后半小時(shí)溫開水送服,8周為一療程;在腦卒中2周內(nèi)進(jìn)行心理治療、Bobath法康復(fù)訓(xùn)練以及成立康復(fù)小組?？祻?fù)小組成員由神經(jīng)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師和治療師組成。神經(jīng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)治療,心理科醫(yī)師評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài),每周2次心理輔導(dǎo),主要通過和患者交談、以誠懇的態(tài)度了解患者內(nèi)心的想法,用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)解答疑問,針對(duì)不同個(gè)體,有的放矢地進(jìn)行心理輔導(dǎo),從心理學(xué)的角度啟發(fā)、暗示患者,盡快擺脫“患病-不良情緒-再發(fā)病”這種惡性循環(huán),最大限度地減少抑郁情緒。康復(fù)科醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定結(jié)果,制定相關(guān)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。具體訓(xùn)練由康復(fù)治療師進(jìn)行。BrunnstrumⅠ-Ⅱ期的患者除給予良姿位的擺放、肢體的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),還訓(xùn)練床上翻身、搭橋運(yùn)動(dòng)、坐位平衡訓(xùn)練、電動(dòng)直立床及站立訓(xùn)練。BrunnstrumⅢ-Ⅳ期的患者,給予誘導(dǎo)肢體分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,平衡杠內(nèi)站立、邁步,上下臺(tái)階及步行訓(xùn)練。BrunnstrumⅤ期的患者,以提高步行速度、矯正步態(tài)、手的精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練為主。作業(yè)治療以日常生活活動(dòng)訓(xùn)練為主,如進(jìn)食,入廁,穿、脫衣服,修飾(洗臉、刷牙)等。小組成員定期開會(huì),評(píng)價(jià)治療效果,改進(jìn)治療方法。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用 MESSS、HAMD-24、ADL評(píng)分法,對(duì)治療組、對(duì)照組患者在治療前和治療8周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前 2組 MESSS、HAMD-24、ADL評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05);治療8周后 2組MESSS、HAMD、ADL評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。見表 1。

表1 2組患者治療前和治療8周后MESSS、HAMD-24、ADL評(píng)分比較±s,分

表1 2組患者治療前和治療8周后MESSS、HAMD-24、ADL評(píng)分比較±s,分

組別 n MESSS治療前 治療后HAM D-24治療前 治療后ADL治療前 治療后對(duì)照組 28 23.77±9.88 26.69±10.22 20.96±4.67 21.88±5.84 23.81±6.76 43.66±9.05治療組 32 24.33±9.87 35.90±8.16 21.39±4.51 13.12±3.43 22.96±7.01 76.21±10.17 t 0.22 3.88 0.36 7.19 0.48 13.01 P 0.0827 ＜0.001 0.718 ＜0.001 0.636 ＜0.001

3 討論

腦卒中是眾所周知的一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管病,它不僅導(dǎo)致患者軀體殘疾,而且對(duì)患者的心理也有較大的損害,尤以抑郁癥最為常見。一項(xiàng)對(duì)PSD隨訪18個(gè)月的研究表明其發(fā)病率達(dá)54%,其中46%是在卒中后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生的,且能持續(xù)至12或18個(gè)月,有12%的患者初發(fā)PSD是在卒中后第12或18個(gè)月[4]。綜合性醫(yī)院對(duì)PSD往往重視不夠,多側(cè)重于治療原發(fā)病和卒中,對(duì)抑郁僅做心理疏導(dǎo)或叫家屬做其思想工作,有的甚至把抑郁漏診。腦卒中發(fā)病急,患者往往對(duì)突如其來的軀體功能障礙引起的日常生活自理困難難以接受,加上對(duì)預(yù)后的害怕和擔(dān)心,易產(chǎn)生恐懼、消極、悲觀、煩躁的心理反應(yīng),對(duì)治療缺乏信心,不主動(dòng)配合,最后導(dǎo)致康復(fù)治療的失敗;因軀體殘疾未能恢復(fù),又加重了抑郁、焦慮。PSD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,主要有以下幾種學(xué)說:①腦組織受損后的神經(jīng)生物學(xué)改變。腦卒中時(shí),腦血流異常變化,額極與邊緣系統(tǒng)遭受損害,引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變,特別是神經(jīng)遞質(zhì)5-HT和去甲腎上腺素(NE)減少[5]。多項(xiàng)研究表明,5-H T的減少在腦卒中后出現(xiàn)睡眠障礙、焦慮、抑郁中起主要作用[6]。近年來利用正電子發(fā)射斷層掃描(PET)對(duì)腦卒中的腦代謝研究也證明腦卒中后伴發(fā)抑郁的患者5-HT和NE遞質(zhì)含量顯著低下。②與炎性因子有關(guān)。腦梗死后抑郁組血清IL-2、IL-6和TNF-α水平顯著高于對(duì)照組,重度抑郁組血清IL-2、IL-6及TNF-α水平顯著高于輕度抑郁組[7]。③心因性反應(yīng)學(xué)說。家庭、社會(huì)、疾病等多種因素影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào),也就是說,由腦卒中帶來的工作及生活能力的喪失所造成的負(fù)面影響對(duì)其致抑郁有一定的作用。④人格因素。病前有神經(jīng)質(zhì)的患者容易導(dǎo)致PSD,可能有神經(jīng)質(zhì)的患者更易敏感多疑、擔(dān)心和社會(huì)適應(yīng)性降低等有關(guān)。⑤可能與卒中后病程有關(guān)。早期可能與腦損傷后神經(jīng)生物學(xué)因素密切相關(guān),而后期發(fā)生的抑郁則更多的取決于患者的神經(jīng)功能缺損程度、心理、社會(huì)及人格因素相互影響作用的長(zhǎng)期適應(yīng)問題[8]。本研究用基礎(chǔ)治療、心理治療、藥物治療及康復(fù)聯(lián)合治療PSD,與對(duì)照組比較,治療組在治療后8周,HAMD評(píng)分明顯減少(P＜0.001),MESSS、ADL指數(shù)明顯增加(P＜0.001),說明注重心理、生理并重的早期康復(fù)方式,能明顯改善患者的抑郁狀態(tài),減輕神經(jīng)功能缺損,提高生活質(zhì)量。

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