陳 洪,艾偉民,袁 娟,袁逸群

(景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院內(nèi)一病區(qū),江西景德鎮(zhèn)333000)

2008年1月至2009年4月景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治結(jié)核性胸膜炎病人50例,其中25例使用尿激酶(UK)治療,取得了較好的效果,報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組50例,均符合1978年全國(guó)結(jié)核病防治會(huì)議V型肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男37例,女13例,年齡15～62歲;病程 2～8周,平均 3周;部分病人有不正規(guī)抗癆史,無(wú)其他心肺疾病病史。所有病人均經(jīng)B超檢查示:單側(cè)胸腔大量積液伴包裹、胸膜增厚、其內(nèi)見(jiàn)多條分隔帶。將50例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為 A、B 2組,每組25例。A組男18例,女 7例;年齡15～60歲,平均27.5歲。按常規(guī)四聯(lián)抗癆化療+胸腔穿刺抽液治療;B組男19例,女6例;年齡16～62歲,平均28歲。在A組治療的基礎(chǔ)上+胸膜腔注射UK。2組病人身高、體質(zhì)量、體表面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

2組病人均給予2 HRZS/4 HR化療,均在B超定位下反復(fù)多次胸穿抽液,每周2～3次。B組至中量積液時(shí)開(kāi)始每次待胸穿抽液后向胸膜腔注射UK 5萬(wàn)U生理鹽水稀釋液,注射完畢后,囑病人床上翻身活動(dòng),使UK分布均勻。2 d后再次在B超定位下胸腔穿刺抽液后向胸膜腔注射同樣劑UK,如此反復(fù),直至胸水不能抽出為止。所用UK總量最小10萬(wàn)U,最大30萬(wàn)U,平均每人UK總量為20萬(wàn)U。2組病人每次抽液量不超過(guò)1 L,當(dāng)胸穿不能抽出液體時(shí)1周內(nèi)分別測(cè)定肺功能。

1.3 肺功能測(cè)定

采用日本產(chǎn)(SPIRO.ANA LYZER.ST-250)肺功能儀,由一名專業(yè)操作人員完成?；颊呷×⑽缓魵?測(cè)定肺活量(VC)、1秒肺活量(FEV 1.0)、最大通氣量(MVV)、1秒肺活量占用力肺活量比值(FEV 1.0%)和最大呼氣中段流速(MM EF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用x±s表示,采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組胸腔穿刺次數(shù)6～10次?人-1,平均8次?人-1;平均胸液總量3.3 L?人-1,且每次胸穿抽液時(shí)胸液均較黏稠不易抽出,纖維樣組織常堵塞針頭;B組胸穿次數(shù)5～8次?人-1,平均為6.2次?人-1,平均胸液總量3.7 L?人-1,且胸穿抽液時(shí)胸液較A組容易抽出,較少發(fā)生堵塞針頭現(xiàn)象。2組病人各項(xiàng)通氣功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 2組病人肺通氣功能指標(biāo)的比較±s

表1 2組病人肺通氣功能指標(biāo)的比較±s

組別 n VC/L FEV 1.0/L MVV/L FEV1.0% MMEF/(L?S-1)A 組 25 2.05±0.45 1.82±0.42 68.40±14.41 88.72±11.73 4.68±0.92 B組 25 3.51±0.63 3.08±0.65 110.00±10.21 85.10±11.51 4.65±0.83 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎為常見(jiàn)病,早期胸膜充血、水腫,少量纖維蛋白、白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞滲出。如病程延緩,積液量增多,遲不吸收則大量纖維蛋白可沉著于胸膜,可引起包裹性積液和廣泛性胸膜增厚,從而肺泡擴(kuò)張受到限制,致使出現(xiàn)限制性通氣障礙(REST)。胸膜炎病變多位于中下胸部,由于胸膜增厚、粘連,使得膈肌運(yùn)動(dòng)受限,也可出現(xiàn)REST。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,由于纖維牽拉,可使得患側(cè)胸廓塌陷,加重REST[2-3]。

本研究中2組病人入院前既有病程較長(zhǎng)、有不正規(guī)化療史,此類病人已產(chǎn)生胸膜增厚,胸液由于黏稠呈包裹性而不易抽出(入院后經(jīng)B超可證實(shí)此點(diǎn)),如不及時(shí)治療,病情可加重而出現(xiàn)REST。UK為纖溶酶原激活物,纖溶酶原及UK對(duì)纖維蛋白均有親合力,并在纖維蛋白表面形成三位體,導(dǎo)致局限性纖溶酶原的激活,纖溶酶的活性部位與纖維蛋白連接后,使纖維蛋白降解,減少纖維蛋白沉著,使胸膜增厚、粘連減輕,盡可能消除包裹性積液,從而在胸穿時(shí)可盡量將胸液抽干,有利于肺功能恢復(fù)。B組病人采用多次在胸膜腔內(nèi)注射UK,使胸液內(nèi)纖維蛋白降解,消除包裹性積液,降低胸液黏稠度,使胸液更容易抽出,加快了病情的恢復(fù)。A組病人由于胸腔包裹性積液,胸液不隨體位改變而流動(dòng),加之病程長(zhǎng),胸液較黏稠,故胸穿次數(shù)也較多。2組病人雖然胸水均消失,但B組病人 VC、FEV 1.0以及MVV明顯高于 B組(P＜0.05或P＜0.01);FEV 1.0%和MMEF則無(wú)變化,提示UK對(duì)包裹性胸腔積液有一定的臨床療效。其作用機(jī)制為尿激酶激活纖維蛋白酶,降解纖維蛋白[4]。

筆者以往采用糖皮質(zhì)激素對(duì)抗纖維蛋白沉著,使毒性癥狀減退,胸液迅速吸收,胸膜粘連、增厚減少,但激素對(duì)纖維蛋白無(wú)降解作用,還可產(chǎn)生一些毒副作用,尚可引起結(jié)核播散,且停藥時(shí)間及速度不易掌握。尿激酶是從新鮮人尿中提取的一種蛋白酶,對(duì)人體無(wú)抗原性,不發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),不良反應(yīng)少,使用安全。本研究中結(jié)核性滲出性胸膜炎病人應(yīng)用UK以減輕胸膜粘連、增厚以及降低胸液黏稠度等方面取得了良好的療效,防止了通氣障礙的發(fā)生。這種方法還可以推廣到包裹性膿性胸腔積液中,其療效有待于進(jìn)一步研究。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:39-56.

[2] 崔祥賓,王鳴岐,薩藤三.實(shí)用肺臟病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1992:538-540.

[3] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1763-1765.

[4] 林大歡.胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(2):143-144.