董 偉,毛慶錄

(1.贛榆縣贛馬鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院內(nèi)科;2.贛榆縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇贛榆222100)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary synd rome,ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。共同的病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定斑塊破裂,血小板黏附、聚集和釋放,凝血系統(tǒng)激活形成血栓,致血管腔狹窄或閉塞[1]。而阿司匹林和普通肝素均能明顯減少急性心血管事件,但出血不良反應(yīng)較多見。為此,筆者應(yīng)用低分子肝素鈉治療ACS患者126例,并與131例普通肝素治療者進(jìn)行對比,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年1月至2009年1月在贛榆縣贛馬鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院及贛榆縣人民醫(yī)院住院的ACS患者257例,均符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3],均排除正在進(jìn)行抗凝治療的、有出、凝血疾患和有出血傾向的、藥物過敏以及嚴(yán)重肝、腎功能損害的患者。將257例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組126例,男76例,女50例;年齡43～76歲,平均(62.0±7.3)歲;體質(zhì)量指數(shù)25.3～28.6 kg?m-2,平均(27.1±2.6)kg?m-2。有吸煙史者43例,合并高血壓28例、糖尿病16例。對照組131例,男77例,女54例;年齡45～ 74歲,平均(61.0±8.2)歲;體質(zhì)量指數(shù)24.6～29.1 kg?m-2,平均(27.6±2.5)kg?m-2。有吸煙史者49例,合并高血壓27例、糖尿病17例。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及合并癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均采用硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻斷劑等治療。在此基礎(chǔ)上,觀察組采用低分子肝素鈉(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),批號:1004407)5 000 U皮下注射,每12小時(shí)1次。對照組給予普通肝素(上海第一生化藥業(yè)有限公司,批號:100109)5 000 U,每12小時(shí)1次。2組療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前、治療7 d后檢測指標(biāo)[活化的凝血時(shí)間(ACT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)]的變化及治療7 d后有無出血、有無心血管事件(嚴(yán)重的心律失常、再發(fā)的心絞痛、心肌梗死及心力衰竭等)的發(fā)生等情況。觀察2組患者治療前后的心電圖、臨床癥狀的改善等情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:疼痛緩解,或心絞痛發(fā)作次數(shù)每天比用藥前減少≥80%,靜息心電圖缺血性ST段恢復(fù)＞0.1 mV或ST段恢復(fù)正?；騍T段有明顯改善;有效:疼痛次數(shù)減少60%以上,缺血ST段恢復(fù)0.05～0.1 mV;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜60%,心電圖與治療前相同?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)/治療總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05),見表 1。

表1 2組療效比較

2) 觀察組患者治療前、治療7 d后ACT、APTT水平與對照組治療7 d后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05),對照組患者治療7 d后ACT、KPTT水平均明顯高于治療前(均P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者不同治療時(shí)間ACT、APTT水平的比較±s

表2 2組患者不同治療時(shí)間ACT、APTT水平的比較±s

與對照組治療前比較,*P＜0.05;與觀察組治療前、治療7 d后比較,#P＜0.05。

組別 n 治療時(shí)間 ACT/(mPa?s-1) APTT/s-1觀察組 126 治療前 10.80±1.23 25.40±0.27治療7 d后 9.49±0.78 26.80±0.31對照組 131 治療前 11.79±1.29 26.30±0.29治療7 d后 35.50±0.89*# 44.80±0.67*#

3) 觀察組發(fā)生心血管事件16例,其中心肌梗死2例,嚴(yán)重的心律失常2例,再發(fā)的心絞痛11例,心力衰竭1例;對照組發(fā)生心血管事件18例,其中心肌梗死2例,嚴(yán)重的心律失常3例,再發(fā)的心絞痛12例,心力衰竭1例。對照組出血23例(皮膚黏膜淤血淤斑11例、胃嘔血5例、腸道出血2例、泌尿生殖道3例、穿刺部位滲血2例),無大出血,無需停藥。觀察組無出血發(fā)生。觀察組患者出血的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01),觀察組患者心血管事件的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者出血、心血管事件的發(fā)生率比較

3 討論

ACS發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)提示抗栓治療是ACS的主要治療措施[4]。而肝素抗凝是抗栓治療過程中的重要環(huán)節(jié)。目前ACS抗凝治療除應(yīng)用普通肝素外,低分子肝素鈉的應(yīng)用越來越受到重視。

低分子肝素鈉較普通肝素分子量小,抗Ⅹa活性高,不易被血小板第4因子滅活,生物利用度高,一般劑量無需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。生物半衰期是普通肝素的2～4倍[5],對血小板功能影響小,出血和血小板減少癥較罕見[6]。低分子肝素鈉可有效降低心血管事件發(fā)生率,減少出血事件;有文獻(xiàn)報(bào)道其療效優(yōu)于普通肝素[7]。本研究結(jié)果顯示,觀察組使用低分子肝素鈉后無出血發(fā)生,對ACT和APTT也沒有顯著影響。提示低分子肝素鈉在ACS的應(yīng)用中安全、有效,是一種較好的抗凝藥物。

[1] Yun D D,A lpert JS.Acute coronary syndromes[J].Cardiology,1997,88(3):223-237.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):409-412.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

[4] Merlini P A,Bauer K A,O ltrona L,et al.Persistent activation of coagulationmechanism in unstable angina andm yocardial infarction[J].Circu lation,1994,90(1):61-68.

[5] 張萬忠,王云山.肝素降解和低分子量肝素的制備[J].中國生化藥物雜志,2001,22(1):48-51.

[6] H irs J,Levine M N.Low m olecu larw eigh t heparin[J].Blood,1992,79(1):1-17.

[7] 胡大一,許俊堂.不穩(wěn)定性心絞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓療法的對比研究[J].中華心血管病雜志,2000,28(1):18-21.