黃瑞騰

(廣西壯族自治區(qū)平果縣人民醫(yī)院麻醉科 廣西平果 530012)

頸叢神經(jīng)阻滯常用于甲狀腺手術(shù)，方法簡(jiǎn)單實(shí)用，但頸叢阻滯后的心血管反應(yīng)率較高，有的甚至影響手術(shù)的進(jìn)行。為了進(jìn)一步探討頸叢阻滯后對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，將頸叢分為頸深叢阻滯和頸淺叢阻滯兩組，并通過(guò)監(jiān)測(cè)麻醉前和麻醉后MAP、HR的改變，了解兩組心血管反應(yīng)的變化程度并進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期甲狀腺手術(shù)患者42例，男18例，女24例，年齡17～74歲，ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。14例伴有高血壓，其它無(wú)異常，隨機(jī)分深頸叢組和淺頸叢組，每組21例。

1.2 方法 兩組患者均在麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg，入室后開(kāi)放靜脈滴注乳酸林格液，采用Datex監(jiān)測(cè)儀測(cè)血壓(INBP)和心率(HR)，分別記錄麻醉前、麻醉后5、10、15minMAP、HR值。深叢組:在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點(diǎn)上1～1.5cm處(頸Ⅳ橫突)，垂直進(jìn)針，觸及橫突，回抽無(wú)血，注入局麻藥6～8mL。淺叢組:在同深叢位置(頸Ⅳ橫突)處進(jìn)針，在進(jìn)針至筋膜淺層下，回抽無(wú)血，注入局麻藥8～10mL。局部麻醉藥配制:兩組均有1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液，以上藥液未加腎上腺素。輔助用藥:兩組神經(jīng)阻滯后根據(jù)患者心血管反應(yīng)程度及心理因素，輔助氟哌利多、哌替啶、安定、丙泊酚等藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有測(cè)定值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，麻醉前后組內(nèi)差異用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間兩樣本差異用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

深、淺頸叢阻滯后不同時(shí)相MAP、HR變化，深叢和淺叢阻滯后15minMAP、HR與麻醉前比較，均有顯著差異(P＜0.01)。深叢組阻滯后10minMAP、HR明顯高于淺頸叢組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 深、淺叢阻滯前后MAP、HR值±s，n=21)

表1 深、淺叢阻滯前后MAP、HR值±s，n=21)

注:組內(nèi)各時(shí)相與術(shù)前比較，*P＜0.01，組間相同時(shí)比較，△P＜0.05

組別 參數(shù) 麻醉前 麻醉后5min 麻醉后10min 麻醉后15min頸深叢組 MAP(mmHg) 95.93±9.38 102.90±8.78* 109.58 ±11.70＊△ 103.35 ±9.45*HR(次/min) 76.00 ±18.56 93.00 ±16.75* 104.00 ±23.03＊△ 101.00 ±23.64*頸淺叢組 MAP(mmHg) 96.83 ±8.48 101.85 ±9.53* 105.30 ±9.83* 103.73 ±10.95*HR(次/min) 80.38 ±10.91 87.52 ±13.01* 93.62 ±14.11* 92.01 ±16.04*

3 討論

頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺手術(shù)常規(guī)方法，頸深叢阻滯麻醉效果較確切，手術(shù)牽拉反應(yīng)小。但麻醉后心血管及其它副反應(yīng)的發(fā)生率及程度明顯高于頸淺叢阻滯。深叢組中出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲困難8例，占38%;胸悶、心悸者4例，占19%。其中1例因此暫緩手術(shù)，淺叢組未有上述明顯癥狀發(fā)生。

頸叢神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)的心血管反應(yīng)的原因可能與神經(jīng)阻滯的部位特殊有關(guān)[1]。本觀察兩組神經(jīng)阻滯后15min，平均動(dòng)脈壓和心率與麻醉前相比較有顯著差異(P＜0.01)，提示頸叢神經(jīng)阻滯后血壓增高和心率增快可能與頸動(dòng)脈竇和迷走神經(jīng)受到不同程度阻滯有關(guān)[2]。頸動(dòng)脈竇相當(dāng)于第4頸椎橫突的位置[3]，它主要感受血壓刺激，起到減壓反射和穩(wěn)定血壓作用。迷走神經(jīng)是頸動(dòng)脈竇減壓血壓反射的傳出神經(jīng)[4]，當(dāng)頸叢阻滯后使壓力感受器敏感性下降，同時(shí)也不同程度阻斷減壓反射的傳出神經(jīng)，均使交感神經(jīng)中樞興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓升高、心率增快。

本文深叢組神經(jīng)阻滯后10min心血管反應(yīng)與淺叢組同時(shí)相比較有明顯差異(P＜0.05)，頸深叢阻滯后出現(xiàn)心血管反應(yīng)明顯高于頸淺叢組，可能與頸叢神經(jīng)阻滯位置有關(guān)。因頸深叢阻滯時(shí)局麻藥注入的位置在第4頸椎橫突處，此處更接受頸動(dòng)脈竇和迷走神經(jīng)，由于藥物的滲透和彌散，有時(shí)還可能影響喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。而淺叢阻滯部位僅在頸4位置的筋膜淺層下，是頸叢皮支自深面淺出處[5]，距橫突及頸外側(cè)深層具有一定組織的間隔。因此頸深叢發(fā)生的心血管反應(yīng)更顯著。根據(jù)臨床體會(huì)和對(duì)比，選用淺頸叢神經(jīng)阻滯后，心血管反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，癥狀減輕。尤其在神經(jīng)阻滯完成后，即適當(dāng)?shù)倪x用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，如哌替啶、芬太尼、氟哌利多尤為適用[6]。組間15min后對(duì)比差異不明顯，原因與麻醉后給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及降壓藥有關(guān)。結(jié)果表明，頸叢神經(jīng)阻滯后均可能出現(xiàn)心血管反應(yīng)，但淺頸叢的發(fā)生率及其程度明顯低于深頸叢神經(jīng)阻滯。頸叢阻滯后引起的心血管反應(yīng)其主要原因是交感神經(jīng)中樞興奮性增高。因此，術(shù)前免用顛茄類藥，如阿托品，消除患者緊張焦慮情緒，根據(jù)術(shù)中情況合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，提供足夠的氧供，對(duì)減輕和預(yù)防心血管反應(yīng)具有積極作用。

[1]劉文東.頸叢阻滯后血壓升高的原因探討[J].臨床麻醉學(xué)，1990，6(3):18

[2]費(fèi)立國(guó)，杭燕南，孫大金.頸叢阻滯后心血管反應(yīng)原因及處理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，1996，9(3):99

[3]麻醉學(xué)專業(yè)教材委員.麻醉解剖學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1991.107

[4]麻醉學(xué)專業(yè)教材委員.麻醉生理學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1990.24

[5]天津醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研.人體解剖圖[M].天津:科學(xué)出版社出版，1984.650

[6]劉俊杰，趙 俟.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1987.238