■ 趙 棣 Nelson António Virginia Trigo

1“凍河模型”

以中國(guó)的公立醫(yī)院面臨的問題為基本變量，演化出的“凍河模型”［1］，試圖以“凍河”的3種常態(tài)（見圖1），來描述有關(guān)政府干預(yù)機(jī)制在醫(yī)療市場(chǎng)中的作用和結(jié)果。

圖1 “凍河模型”示意圖

在“凍河模型”常態(tài)1的狀況下，由于社會(huì)保障系統(tǒng)不完善，加之缺失類似董事會(huì)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)，政府的干預(yù)機(jī)制（冰層）難以有效地抵達(dá)解決醫(yī)療市場(chǎng)中各種問題所在的關(guān)鍵部位（河床），難以有效保證解決醫(yī)療市場(chǎng)中存在的問題和挑戰(zhàn)。中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)目前處于“凍河模型”的常態(tài)1的模式中。

“凍河模型”常態(tài)2的狀況下，凍河處于“全凍期”，冰層將水流部分全部?jī)鼋Y(jié)，冰凍的力量滲透河床形成凍土。此時(shí)政府的干預(yù)機(jī)制（冰層），能夠直接抵達(dá)解決醫(yī)療市場(chǎng)中各種問題所在的關(guān)鍵部位（河床）。政府的投入增加（前提條件是政府投入足夠多的財(cái)政支持，用于支撐全部由政府采取和推動(dòng)的行動(dòng)），政府的干預(yù)機(jī)制強(qiáng)大，對(duì)于醫(yī)療市場(chǎng)中的各種問題的解決和調(diào)整，有最直接的干預(yù)和介入。香港的醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀，可以用常態(tài)2的模式來解釋。

“凍河模型”的常態(tài)3，是暢流期的凍河，冰層（政府的干預(yù)機(jī)制）全部融入水流中（社會(huì)保障體系和類似董事會(huì)的管理機(jī)構(gòu)），通過影響社會(huì)保障體系和類似董事會(huì)的管理機(jī)構(gòu)，達(dá)到有效解決醫(yī)療市場(chǎng)中存在的各種問題和挑戰(zhàn)的目的。政府的干預(yù)機(jī)制，通過強(qiáng)大的財(cái)政投入支撐社會(huì)保障體系和調(diào)整市場(chǎng)的準(zhǔn)入管理模式來實(shí)現(xiàn)。在常態(tài)3的狀況下，最重要的不可或缺的元素是強(qiáng)化醫(yī)療市場(chǎng)中事實(shí)上的董事會(huì)的職能和社會(huì)保障系統(tǒng)所發(fā)揮的作用和影響。與“凍河模型”的常態(tài)2所具有的特點(diǎn)明顯不同的是，雖然政府的財(cái)政支出都很強(qiáng)大，但是常態(tài)3的模式中，政府的干預(yù)機(jī)制更多的是依靠“市場(chǎng)”中的間接力量來實(shí)現(xiàn)。

2 中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的政府干預(yù)機(jī)制

中國(guó)的公立醫(yī)院面臨九大困境和挑戰(zhàn)［2］，包括：非營(yíng)利性的公立醫(yī)院按照營(yíng)利性醫(yī)院模式進(jìn)行運(yùn)作；政府投入不足（個(gè)別項(xiàng)目上投資過度）；醫(yī)院服務(wù)定價(jià)不合理；社會(huì)保障系統(tǒng)不完善；社會(huì)輿論普遍認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧；醫(yī)院外部管理與內(nèi)部管理的系統(tǒng)設(shè)置問題；過時(shí)的人力資源管理體系；缺少類似董事會(huì)職能機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)；立法和制度建立的滯后。廣東省529份問卷調(diào)查和3家醫(yī)院案例研究結(jié)果顯示［3］，“社會(huì)保障系統(tǒng)”是最重要的保障醫(yī)療體制改革成功的支撐因子；“政府的定位和決策”是改革以及公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)多元化的決定性因素；“立法和制度的完善”，是保證醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程順利進(jìn)行的最重要因素和關(guān)鍵要素。

“政府的定位與決策”和“立法與制度的完善”，都是明確的“政府主導(dǎo)”因子。而“社會(huì)保障系統(tǒng)”的建立和完善，也是醫(yī)療市場(chǎng)中的政府干預(yù)機(jī)制之一，有賴于政府制訂的準(zhǔn)入條例和“游戲規(guī)則”，來保證不同人群醫(yī)療保障的資金來源和管理規(guī)則的實(shí)施。按以上幾個(gè)要素，目前中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)處于絕對(duì)的“政府主導(dǎo)”期，政府的干預(yù)機(jī)制，通過醫(yī)療市場(chǎng)的定位與決策、立法與制度的建立和社會(huì)保障系統(tǒng)的修訂與完善來實(shí)現(xiàn)。

3 美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的政府干預(yù)機(jī)制

美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的醫(yī)療服務(wù)提供體的運(yùn)行，絕大多數(shù)為私營(yíng)機(jī)構(gòu)，聯(lián)邦、州、郡和市級(jí)政府也分別擁有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)。聯(lián)邦政府設(shè)有“健康與人類服務(wù)部（United States Department of Health and Human Services）”負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療事務(wù)立法以及美國(guó)的食品藥品監(jiān)督和疾病預(yù)防及控制等。州政府設(shè)有州衛(wèi)生部，地方政府（郡和自治市）也多有衛(wèi)生部，常常是州衛(wèi)生部的分支機(jī)構(gòu)。州議會(huì)可以制訂和強(qiáng)制執(zhí)行州立醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)。

美國(guó)的聯(lián)邦政府和州政府聯(lián)合管理保險(xiǎn)業(yè)，州政府制訂具體的醫(yī)療保險(xiǎn)政策以及醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療保險(xiǎn)必須覆蓋的特殊項(xiàng)目。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的管理與運(yùn)行同樣也是多為私營(yíng)機(jī)構(gòu)。政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)/保障項(xiàng)目覆蓋了大約27.8％的人口，包括老年人、殘疾人、兒童、退伍軍人和低收入人口以及無償付能力的緊急醫(yī)療救助費(fèi)用。政府運(yùn)行的這些項(xiàng)目有：靠稅收作為財(cái)務(wù)來源支撐運(yùn)行的為65歲或高于65歲人口提供的“Medicare”社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目；靠聯(lián)邦和州兩級(jí)政府共同融資的“Medicaid”項(xiàng)目，為低收入人群和他們的子女或殘疾人提供醫(yī)療保障；“CHIP”項(xiàng)目專門提供兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，為那些沒有在Medicaid 項(xiàng)目中得到醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有從父母的醫(yī)療保險(xiǎn)中受惠的兒童提供醫(yī)療保險(xiǎn)，還有由美國(guó)退伍軍人事務(wù)局運(yùn)行的，為退伍軍人提供醫(yī)療保障的“VHA”項(xiàng)目［4］。有大約高于15.3％的人口（約4575萬人口），沒有醫(yī)療保險(xiǎn)［5］，還有相當(dāng)多的擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人口，保費(fèi)低于實(shí)際需要［6］。醫(yī)療費(fèi)用的債務(wù)是美國(guó)導(dǎo)致個(gè)人破產(chǎn)的主要原因［4］。

“慈善醫(yī)療（Charity Care）”又稱“無償付醫(yī)療（Uncompensated care）”，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向沒有醫(yī)療保險(xiǎn)或者有醫(yī)療保險(xiǎn)但是保費(fèi)低于實(shí)際需要的低收入患者、沒有支付能力的患者提供免費(fèi)或減低醫(yī)療費(fèi)用的幫助。一些盈利性醫(yī)院與非盈利性醫(yī)院一樣，提供“慈善醫(yī)療”。大約一半以上的無償付醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用，由聯(lián)邦政府的Medicare和Medicaid項(xiàng)目支付。部分州政府還通過非贏利的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)（多數(shù)是宗教機(jī)構(gòu)），向低收入和沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的或者沒有支付能力的患者提供醫(yī)療救助，有些州規(guī)定慈善醫(yī)療所產(chǎn)生的費(fèi)用可以在稅負(fù)中抵扣。

馬薩諸塞和新澤西州政府規(guī)定：州政府設(shè)立特定項(xiàng)目，全部負(fù)擔(dān)那些沒有醫(yī)療支付能力的人群的醫(yī)療費(fèi)用。舊金山市施行了“城市居民醫(yī)療項(xiàng)目”（citywide healthcare program），規(guī)定：保證所有低收入沒有醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)低于實(shí)際需要的人群提供醫(yī)療服務(wù)。有些城市出臺(tái)特定項(xiàng)目，向診所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)特殊津貼，使其開放服務(wù)給沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者和低收入人群［4］。

1986年美國(guó)國(guó)會(huì)通過的“緊急醫(yī)療救治和現(xiàn)行勞工法案”（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act；EMTALA），要求所有的醫(yī)院和救護(hù)車，在需要緊急救護(hù)的情況下不管是否公民、是否合法身份、是否有醫(yī)療費(fèi)用支付能力，向任何人提供緊急救助服務(wù)。EMTALA適用于Medicare項(xiàng)目下的所有簽約醫(yī)院，這些醫(yī)院由美國(guó)健康與人類服務(wù)部（Department of Health and Human Services）屬下的負(fù)責(zé)運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare和 Madicaid項(xiàng)目的服務(wù)中心支付相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)上，所有醫(yī)院，包括Medicare簽約以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也適用于EMTALA。緊急救助醫(yī)療費(fèi)用，并不是全部由聯(lián)邦政府直接支付，數(shù)據(jù)顯示：大約有55％的緊急救助費(fèi)用沒有得到政府的償付。在緊急救助醫(yī)療費(fèi)用賬單沒有得到償付時(shí)，醫(yī)院有時(shí)將這些費(fèi)用計(jì)入其他有支付能力的患者賬單，有時(shí)在稅收方面用“慈善”或“壞賬”的理由注銷欠賬的緊急救助醫(yī)療費(fèi)用。但是，有保險(xiǎn)公司的嚴(yán)格監(jiān)督和費(fèi)用控制，所以，這種轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的做法是可能性很小的。結(jié)果是：盡管緊急醫(yī)療救助的需求在上升，而急診部的總體數(shù)量在下降。有爭(zhēng)論認(rèn)為，這種模式使得緊急醫(yī)療救助系統(tǒng)“不堪重負(fù)”，也是美國(guó)總體醫(yī)療費(fèi)用暴漲的原因之一［4］。

世界衛(wèi)生組織（WHO）2000年頒布的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有效性（responsiveness）和醫(yī)療費(fèi)用支出方面排行，在191個(gè)國(guó)家中，美國(guó)的總體排名為37，總體醫(yī)療衛(wèi)生排名為72［7］。但是，美國(guó)政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的干預(yù)機(jī)制，通過政府運(yùn)行的多個(gè)針對(duì)特殊人口的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、頒布的聯(lián)邦緊急醫(yī)療救助法案、開放的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和“慈善醫(yī)療”運(yùn)行模式的綜合力量，相對(duì)還是有力并有效的。

4 借助“凍河模型”對(duì)中美醫(yī)療市場(chǎng)政府干預(yù)機(jī)制的比較

“凍河模型”用于分析3種常態(tài)下的政府干預(yù)機(jī)制。中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)目前處于“凍河模型”的常態(tài)1的模式中，特點(diǎn)為：社會(huì)保障（醫(yī)療保險(xiǎn)）系統(tǒng)不完善；類似董事會(huì)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)的缺失，結(jié)果是政府的干預(yù)機(jī)制（冰層）難以有效地抵達(dá)解決醫(yī)療市場(chǎng)中各種問題所在的關(guān)鍵部位（河床），難以有效保證解決醫(yī)療市場(chǎng)中存在的問題和挑戰(zhàn)。

美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)中，通過政府運(yùn)行的多個(gè)針對(duì)特殊人口的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、頒布的聯(lián)邦緊急醫(yī)療救助法案、開放的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和慈善救助機(jī)構(gòu)（政府制訂準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和管理?xiàng)l例），體現(xiàn)政府的干預(yù)機(jī)制。此外，州政府有針對(duì)本地特殊情況，制訂針對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)必須覆蓋的特殊項(xiàng)目的職責(zé)，增加了針對(duì)不同地區(qū)的不同情況，“分而治之”的可能性?！皟龊幽Ｐ汀钡某B(tài)3的模式符合美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的現(xiàn)狀。

中美醫(yī)療市場(chǎng)的政府干預(yù)機(jī)制比較，有以下相似與相異：

中國(guó)政府的醫(yī)療市場(chǎng)干預(yù)機(jī)制，通過強(qiáng)大的政策法規(guī)制訂和推動(dòng)力量，從中央政府到縣市級(jí)政府的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，“上下一致”。美國(guó)的聯(lián)邦政府和州政府，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)控方面，有“聯(lián)動(dòng)機(jī)制”，有針對(duì)各州特點(diǎn)的調(diào)整空間。

由于社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)）系統(tǒng)的薄弱和不完善，中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)政府干預(yù)機(jī)制，特別是醫(yī)療費(fèi)用支出的有效性和合理性的監(jiān)控方面相對(duì)薄弱。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)相對(duì)強(qiáng)大和完善，在醫(yī)療費(fèi)用的支出有效性和合理性監(jiān)督方面，發(fā)揮了政府干預(yù)機(jī)制難以產(chǎn)生的作用，形成了額外的監(jiān)督補(bǔ)充。

“慈善醫(yī)療”，在中國(guó)目前的體制中主要由各級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)。美國(guó)政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的干預(yù)作用，特別是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目不能覆蓋的低收入人口和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用低于實(shí)際需要的人群，通過“慈善醫(yī)療”的運(yùn)行機(jī)制，間接實(shí)現(xiàn)。

5 結(jié)論

中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)，目前處于絕對(duì)的“政府主導(dǎo)”期，政府的干預(yù)機(jī)制，通過醫(yī)療市場(chǎng)的定位與決策、立法與制度的建立和社會(huì)保障系統(tǒng)的修訂與完善來實(shí)現(xiàn)，盡管中國(guó)幅員遼闊，但是在醫(yī)療市場(chǎng)體制的演變和政府的干預(yù)機(jī)制方面是統(tǒng)一的。這種統(tǒng)一，有時(shí)是一種“薄弱”，特別在針對(duì)各地醫(yī)療市場(chǎng)的特殊情況時(shí)。

美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)中的政府干預(yù)機(jī)制，體現(xiàn)在政府運(yùn)行的各種針對(duì)不同人群，特別是低收入和沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的或者保費(fèi)難以承付醫(yī)療費(fèi)用的人口的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和“慈善醫(yī)療”體系的運(yùn)行。依靠保險(xiǎn)公司的滲透和監(jiān)督來間接實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支出的不合理和有效性的監(jiān)督。

由此認(rèn)為：美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)政府干預(yù)機(jī)制比較成熟和有效。將美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)簡(jiǎn)單地歸納為“市場(chǎng)化的典型”并將中國(guó)的“醫(yī)改”中出現(xiàn)的問題簡(jiǎn)單地歸因?yàn)閷W(xué)習(xí)“市場(chǎng)化的結(jié)果”的提法，有失偏頗。在中國(guó)的“醫(yī)改”中，“美國(guó)模式”中的積極因素，特別是州政府衛(wèi)生主管部門針對(duì)各地特殊情況制訂法規(guī)滿足各地需求的作用、政府運(yùn)行的針對(duì)特殊人群的不同醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和有效性的監(jiān)督以及“慈善醫(yī)療”的運(yùn)行模式，是值得借鑒和汲取的。使用“凍河模型”的分析結(jié)論：中國(guó)的“醫(yī)改”，應(yīng)該朝向“凍河模型”的常態(tài)3發(fā)展，即：政府的干預(yù)機(jī)制的有效性，更多的是依靠“市場(chǎng)”中的間接力量來實(shí)現(xiàn)。

［1］Di Zhao and Nelson Santos Antonio.The Frozen River Model and Chinese State-owned Hospital Reform［J］.The Chinese Economy，2008，41（3）；90-101

［2］趙棣.公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)形式多元化是中國(guó)醫(yī)療體制改革的突破點(diǎn)［J］中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25（7）：7-10.

［3］趙棣，Nelson Antonio，閆麗夢(mèng).公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)形式多元化是未來的發(fā)展趨勢(shì)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26（8）：27-30.

［4］Healthcare in the United States［DB/OL］.Wikipedia.（2009-12-09）［2009-12-26］.http://en.wikipedia.org.

［5］U.S.Census Bureau.Income，Poverty and Health Insurance Coverage in the United States：2007［Z］.2008.

［6］Parija B，Kavilanz.Underinsured Americans：Cost to you［DB/OL］.CN NMoney.2009-03-05［2009-12-26］.http://money.cnn.com/2009/03/05/news/economy/.

［7］WHO.World Health Organization Assess the World’s Health System［Z］.2000.

趙棣：南方醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院副院長(zhǎng)，教授，博士。

E-mail：zhaodi@mail.sysu.edu.cn