沈素

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

CE課堂

藥源性疾病與合理用藥（二）

沈素

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

為了方便廣大執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，《中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師》雜志特意為訂閱本刊的執(zhí)業(yè)藥師開辟了“CE課堂”這個(gè)欄目，每期刊登與執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)活動(dòng)密切相關(guān)的繼續(xù)教育的文章，每篇文章末尾將附上相應(yīng)的測(cè)試題，以期刊答題的形式授予執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學(xué)分。請(qǐng)參與答題的執(zhí)業(yè)藥師在認(rèn)真學(xué)習(xí)“CE課堂”的內(nèi)容后，將答案寄回本刊編輯部。根據(jù)《執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理暫行辦法》的規(guī)定，考核合格者，將授予全國(guó)有效的執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學(xué)分（每題0.1～0.5學(xué)分，全年最高記5學(xué)分）和學(xué)分證明。

本期的自修課程為《藥源性疾病與合理用藥》，本期全部刊完，測(cè)試題刊登在文章結(jié)尾處，請(qǐng)清楚回答后寄回本刊編輯部，合格者將授予繼續(xù)教育自修學(xué)分。

學(xué)習(xí)目的：1.熟悉臨床常見的藥源性疾病及相關(guān)藥物；2.熟悉藥源性疾病的診斷與處理原則。

4.5 消化系統(tǒng)損害

常見的消化系統(tǒng)損害包括上消化道及胃潰瘍或出血、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、食欲不振及假膜性腸炎等。

阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、糖皮質(zhì)激素、利血平、胍乙啶、氯化鉀等能誘發(fā)消化道潰瘍或出血。

氯丙嗪、丙咪嗪、多慮平、氯氮平、阿托品、東莨菪堿、抗組胺藥等可引起腸麻痹或腸壞死。

氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類等可引起假膜性腸炎。

4.6 造血系統(tǒng)損害

血液成分和造血器官對(duì)藥物的作用較敏感，能引起血液病的藥物亦較多。以白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥之發(fā)病率最高，其他常見的有血小板減少癥、再生障礙性貧血，溶血性貧血及其他血液疾病。

引起粒細(xì)胞減少的藥物有氯霉素、磺胺類、氨基比林、安乃近、異煙肼、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、吲哚美辛、銻劑、氯氮平等；氯丙嗪、苯妥英鈉、苯海拉明、對(duì)氨基水楊酸、阿司匹林、奎尼丁、西咪替丁等也可引起粒細(xì)胞減少。

引起血小板減少的藥物有阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、巰基嘌呤、白消安、長(zhǎng)春新堿、奎尼丁、奎寧、氯霉素、磺胺類、氨芐西林、頭孢菌素類、利福平、阿司匹林、保泰松、非那西丁、氨基匹林、安乃近、巴比妥類、呋塞米、撲爾敏、安妥明等。

引起再生障礙性貧血的藥物有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、巰基嘌呤、阿糖胞苷、白消安、氯霉素、氯丙嗪、苯妥英鈉等，其中氯霉素引起的再生障礙性貧血最嚴(yán)重，再生障礙性貧血病死率可達(dá)50%。

4.7 循環(huán)系統(tǒng)損害

藥源性心臟疾病的發(fā)生率較高，而且有其嚴(yán)重性，不加注意可致猝死。藥源性心臟疾病主要表現(xiàn)為心律失常、心功能抑制和心肌病等癥狀。

引起心律失常的藥物有強(qiáng)心苷、胺碘酮、普魯卡因胺、鉀鹽等，腎上腺素可引起室性早搏，新斯的明可引起心動(dòng)過緩、血壓下降或休克，肼屈嗪可引起竇性心動(dòng)過速或心絞痛，可引起心律失常的藥物還有麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素、苯丙胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素等。

維拉帕米、奎尼丁、普魯卡因胺、洋地黃類、新斯的明、毛果蕓香堿、罌粟堿、吐根堿、利多卡因、氯喹等可引起阿斯（急性心源性腦缺氧）綜合征。

奎尼丁、利多卡因、美西律、英卡胺、氟卡胺、胺碘酮、安搏律定、溴芐胺、硝苯地平、洋地黃類、異丙腎上腺素、甲氯達(dá)嗪、氯丙嗪、異丙嗪、阿米替林等可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。

4.8 呼吸系統(tǒng)損害普魯卡因胺、磺胺類、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉、美沙酮、氯磺丙脲、肼屈嗪等。

可待因、美沙酮、鎮(zhèn)痛新、保泰松、阿司匹林、苯丙胺、普萘洛爾、副醛、右旋糖酐、甲氨蝶呤、氮芥、氫氯噻嗪等可引起肺水腫。

雌激素、曲吡那敏（去敏靈）、西咪替丁可引起肺血栓，抗腫瘤藥和腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可引起肺部繼發(fā)性炎癥，異煙肼、苯妥英鈉、肼屈嗪、普魯卡因胺、利血平、甲基多巴、氯丙嗪、保泰松、青霉素類、美沙酮等可引起紅斑狼瘡綜合征。

4.9 藥源性三致作用

致突變作用：DNA堿基核苷酸順序中的基因信息發(fā)生改變可引起基因突變，如果突變作用涉及到整個(gè)染色體，使染色體的結(jié)構(gòu)或數(shù)目發(fā)生改變，則引起染色體畸

因藥物副作用或劑量過大，病人個(gè)體耐受性差異等，致使肺組織造成器質(zhì)性損害和功能異常。藥物性肺損害，主要有間質(zhì)性肺炎、肉芽腫肺炎、胸水、肺梗塞、支氣管哮喘、呼吸肌麻痹、肺動(dòng)脈高壓等。

巴比妥類、氯丙嗪、地西泮、硝西泮、嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮等用量過大可引起呼吸抑制，氨基糖苷類抗生素可應(yīng)起呼吸麻痹，多黏菌素、桿菌肽也可引起呼吸抑制。

青霉素、氨基糖苷類抗生素、四環(huán)素、紅霉素、磺胺類、局麻藥、維生素K、抗血清、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、氨基比林、普萘洛爾等可引起支氣管哮喘。

阿司匹林、呋喃妥因、呋喃唑酮、青霉素類、丙咪嗪、對(duì)氨基水楊酸鈉、氫氯噻嗪、氯磺丙脲、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、磺胺類等可引起嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎。

博萊霉素、白消安、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、甲基芐肼、硫唑嘌呤、絲裂霉素、呋喃妥因、青霉素類可引起彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化?？梢鹜惣膊〉乃幬镞€有變?；蜃儺惢蛉旧w畸變通過細(xì)胞分裂過程被傳遞到后代細(xì)胞,使它獲得新的遺傳特性。如果生殖細(xì)胞受到突變影響引起畸胎或死胎。

抗癌藥物可引起正常細(xì)胞染色體畸變，阿司匹林、氯丙嗪、奮乃靜可引起血細(xì)胞染色體畸變，絨毛膜促性腺激素可引起胎兒染色體畸變，氯底酚胺可引起子宮內(nèi)膜組織染色體損傷。

致癌作用：國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）從1972年到1981年報(bào)道評(píng)定的532種化合物中22種有致癌作用，其中藥物有4種，它們是環(huán)磷酰胺、己烯雌酚、溶肉瘤素及結(jié)合性雌激素類。

可能有致癌作用的藥物有甲基芐肼、阿霉素、抗代謝類藥物、灰黃霉素、苯妥英鈉、硝基呋喃類、保泰松等。

致畸作用：妊娠2周到3個(gè)月期間是胚胎發(fā)育最活躍時(shí)期。因此，這個(gè)時(shí)期用藥不當(dāng)可引起胎兒畸形。某些藥物通過胎盤影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，進(jìn)而造成畸形。

性激素可引起胎兒生殖器或子宮畸形，糖皮質(zhì)激素可引起腭裂，抗癲癇藥可引起短鼻、低鼻梁，阿司匹林可引起眼睛畸形，四環(huán)素可引起四肢畸形，氨基糖苷類抗生素可引起先天性耳聾。

口服降糖藥可引起兔唇、腭裂，甲氨蝶呤可引起無腦兒、腭裂，環(huán)磷酰胺可引起肢體、外耳畸形，地西泮、氟哌啶醇可引起四肢畸形，雄激素可引起男性化、多發(fā)性先天缺陷。

抗甲狀腺激素藥可引起頸腫大、甲狀腺功能低下，噻嗪類利尿藥可引起血小板減少，氯霉素可引起外周血管衰竭。

4.10 中藥應(yīng)引起重視

過去認(rèn)為中草藥安全性高，毒副作用少，很少引起肝損害。但近年來中草藥所致的不良反應(yīng)逐年增多，引起肝損害的病例也隨之逐年增多。據(jù)目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，中草藥引起的肝損害占全部藥源性肝損害的23%～33%。北京地壇醫(yī)院收治的234例藥物性肝炎中，中藥湯劑及中成藥引起的肝損害就有101例，占43.2%。據(jù)報(bào)道中藥引起肝損害的427例中，單味藥主要為雷公藤（91例）及黃藥子（黃獨(dú)，46例）；中成藥主要有壯骨關(guān)節(jié)丸（111例）。另據(jù)報(bào)道：116例藥源性肝損害，其中中藥引起的肝損害共86例，占74.14%，而壯骨關(guān)節(jié)丸引起的肝損害42例，約占中藥例數(shù)的50%。

5 藥源性疾病的診斷和處理原則

5.1 診斷

藥源性疾病的診斷主要參考病史、用藥史（用藥時(shí)間與發(fā)展時(shí)間的關(guān)系）、臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)檢查及生化學(xué)檢查。對(duì)疑為藥源性疾病的病例要有詳細(xì)的記錄。在診斷中要考慮排除藥物以外其他因素可能造成的假象，如原有疾病引起的可能性或手術(shù)后病情變化或并發(fā)癥等。如有可能，還要設(shè)法從多種用藥中找到致病藥物。也可采用“除激發(fā)”與“再激發(fā)”方法來確定，即停藥可使疾病停止發(fā)展；再次用藥又可使疾病再發(fā)。但再激發(fā)可能給病人帶來危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。

5.2 處理原則

懷疑或發(fā)現(xiàn)藥源性疾病時(shí)首先要停止所用的一切藥物，然后找出致病藥物。及時(shí)停藥防止藥物繼續(xù)損害機(jī)體，而且有助于診斷。停藥后，臨床癥狀減輕或緩解?？商崾炯膊樗幵葱浴６鄶?shù)藥源性疾病有自限性特點(diǎn)，一般停用藥物后無需特殊處理，癥狀嚴(yán)重時(shí)，要進(jìn)行對(duì)癥治療，如果引起藥源性疾病的藥物已被確認(rèn)，可選用特異性拮抗劑。若是藥物變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)將致病藥物告知病人防止日后再度發(fā)生。

6 藥源性疾病防范

6.1 用藥要有明確指征和適應(yīng)證，排除禁忌證。仔細(xì)詢問過敏史、藥物不良反應(yīng)史、遺傳疾病，對(duì)有過敏傾向和特異質(zhì)患者要十分重視。

6.2 確認(rèn)患者所用藥物名稱及成分，避免重復(fù)用藥。

6.3 了解藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，選擇最佳給藥途徑、劑量、間隔時(shí)間。根據(jù)所選藥物的藥理作用特點(diǎn)，即藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)規(guī)律，制定合理的用藥方案。

6.4 了解藥物的安全性（常見、罕見不良反應(yīng)、有效治療濃度范圍、治療指數(shù)），有條件地進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

6.5 特殊用藥對(duì)象，如肝病、腎??；妊娠或哺乳婦女，老年人，兒童，對(duì)器官功能有損害的藥物，須定期檢查器官功能。

6.6 避免不必要的聯(lián)合用藥。要有目的地聯(lián)合用藥，可用可不用的藥物盡量不用，爭(zhēng)取能用最少品種的藥物達(dá)到治療目的。聯(lián)合用藥時(shí)要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應(yīng)。

6.7 了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)所用藥物的影響。使用三代頭孢應(yīng)避免飲酒（可致雙硫侖反應(yīng)）；葡萄柚汁能增加一些藥物的吸收，使血藥濃度和生物利用度升高。

6.8 關(guān)注患者伴有的其他疾病、所用藥物能否加重這些疾病。

6.9 使用新藥時(shí)必須掌握有關(guān)藥品資料，慎重用藥，嚴(yán)密觀察。

6.10 向患者或其家屬解釋所用藥品的作用、用途、正確用法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

6.11 積極開展病人用藥全過程監(jiān)護(hù)與用藥追蹤，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免嚴(yán)重藥源性疾病。

總之，作為臨床醫(yī)師、藥師及護(hù)士，要加強(qiáng)用藥的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)不良事件，有效地防范，充分重視藥源性疾病的危害。另外，要嚴(yán)格藥品質(zhì)量的監(jiān)督和管理，堅(jiān)決杜絕假劣藥和尚不成熟的藥品上市或應(yīng)用，對(duì)不可靠或不安全的要及時(shí)淘汰處理，大力開展公眾安全用藥知識(shí)的普及教育，提高對(duì)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的認(rèn)識(shí)，只有這樣才能保障患者用藥安全，把藥物源性疾病的發(fā)生減少到最低限度。

（全文完）

作者簡(jiǎn)介：沈素，女，主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)管理，臨床藥學(xué)。E-mail：shensu11022000@yahoo.com.cn