趙民生 曹秀虹

（山東省濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700）

預防中藥毒副作用的方法

趙民生 曹秀虹

（山東省濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700）

【關鍵詞】中藥；毒副作用；配伍；炮制；佐制；反佐；辨證論治

隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥在治病與保健方面的應用越來越廣泛。但是，有人對中藥認識存在誤區(qū)，即有人認為中藥無毒副作用，有人則認為中藥有非?？膳碌亩拘?。正確做法是，既不夸大中藥療效和毒性，也不標榜其絕無毒副作用。

中藥的毒性有廣義和狹義之分，廣義的中藥毒性即是藥物的偏性，凡藥皆有偏性，因此毒性具有普遍性。張子和云：“凡藥有毒也，非止大毒、小毒謂之毒?！豹M義的中藥毒性是指藥物對人體的傷害性，而絕大多數(shù)藥物是無毒的，因此毒性具有特殊性，是少數(shù)毒藥特有的性能。2005年版《中國藥典》把中藥的毒性分為大毒、有毒、小毒，就是根據(jù)狹義的中藥毒性而限定的?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》把中藥分為上、中、下三品，就是根據(jù)中藥有毒、無毒來分類的。可見，對中藥毒副作用的認識并非現(xiàn)代才有，古代醫(yī)家早有所識。那么，中醫(yī)在運用中藥時，該如何來預防其毒副作用呢？

1 多味功效相近的中藥配伍使用

人們一般認為藥味越少越好、成分愈精愈好，但多味功效相近之藥配伍既可減少毒副作用，又可增強療效[1]。如荊芥和防風、羌活和防風之相須；止痛部位在厥陰經(jīng)的川芎、在少陰經(jīng)的細辛、在陽明經(jīng)的白芷常聯(lián)用；黃芩、黃連、黃柏聯(lián)用能把三焦兼顧，可瀉三焦熱毒；十棗湯中的甘遂可攻逐經(jīng)隧之水、大戟可攻臟腑之水、芫花可攻胸膈之水，三藥功效相近，合力去瀉下逐水[2]。

假如上述例子中用單味藥時，就需加大用藥劑量，才能保證產(chǎn)生相應的療效。但是，當劑量超過一定限度時，不僅療效不會提高，而且還可能出現(xiàn)下列三種情況：毒副效應；療效下降；產(chǎn)生相反效果[3]。故臨床上常以多味相似功效之藥物來配伍，這樣在功效上會產(chǎn)生協(xié)同效應，而在毒副作用上，因每味藥的毒副作用“方向”不一致，就避免了在同“方向”上的累加，從而減輕了全方的毒副作用。

2 選用恰當?shù)膭┝?/h2>

一般來講，用藥劑量和引起毒副反應的程度有直接關系?，F(xiàn)代藥理學已明確提出了“常用量”、“極量”、“最小中毒量”的界限。我們一般是在常用量范圍內(nèi)應用中藥，在作君藥時可用到常用量的最大值，也應兼顧到各藥的特點。如柴胡在小劑量時（＜4 g）可升舉清陽，中劑量時（4～12 g）可疏肝理氣，大劑量時（＞12 g）可散表透邪。

對有毒性中藥更應嚴格控制用量，從小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸增加，中病即止[3]。如內(nèi)服的大戟、甘遂、芫花、巴豆、千金子、牽牛子、關木通、馬錢子等；外用的雄黃、砒石、輕粉、鉛丹、斑蝥等。如馬錢子含有劇毒的士的寧堿，入丸散每次0.06～0.3 g，均須炮制后用，煎服以不超過1.0 g為度。含馬兜鈴酸的廣防己、青木香、馬兜鈴、尋骨風、天仙藤、朱砂蓮、關木通等中藥可引起腎損害，如關木通的常用量為3～9 g，在目前國內(nèi)報道因服用關木通導致急性腎功能衰竭的8例患者(其中6例死亡)中，所服用量分別為60～ 66 g 5例，120 g 1例，200 g 1例，25 g連服10劑1例。

對于毒副作用較小的中藥不可隨意長期或大量服用。如甘草，用量過大或久服后，可出現(xiàn)脘腹痞滿或水腫；人參在長期或大量服用后，可出現(xiàn)口鼻出血、煩躁不安等；長期服壯骨關節(jié)丸可產(chǎn)生肝毒性；長期用天王補心丹、朱砂安神丸、安宮牛黃丸、至寶丹可引起慢性汞中毒；連續(xù)用黃藥子1個月以上者可造成黃疸性肝炎；長期用番瀉葉可導致低鈉血癥，還能產(chǎn)生依賴性，用量過大的，可發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等副作用?？梢?，中藥毒副作用是相對的，即使藥性平和的中藥，在大劑量或長期使用時也會產(chǎn)生毒副作用。

3 選用適宜的炮制品

中藥經(jīng)過適當?shù)呐谥瓶梢栽鰪娔骋蛔饔?，消除或降低藥物的毒副作用。如常山酒炒后，其涌吐副作用減弱；醋炒延胡索中的水煎液的總生物堿含量增加，鎮(zhèn)痛作用加強，但對肝臟的潛在毒性也隨之增加，在用時應注意調(diào)整其劑量；炒杜仲煎劑的降壓作用較生杜仲煎劑的強；川烏經(jīng)炮制后，保留了有效成分總生物堿，而降低了毒性成分雙酯型生物堿的含量；柏子仁具有寧心安神、潤腸通便作用，若用于寧心安神則服后產(chǎn)生的滑腸致瀉就成了副作用，應選用去油制霜后的制柏子仁；半夏的毒副作用主要對眼、咽喉、胃腸黏膜有強烈的刺激性，若用生姜、白礬等輔料炮制后，可降低或消除其毒副作用；巴豆應去油取霜以去除劇瀉的副作用；朱砂采取水飛法后，去除了朱砂中的游離汞，從而降低了毒性；堿制或醋制能去除關木通中絕大部分的毒性成分，從而達到去毒目的[4]。

若用生品代炮制品或選用的炮制品不當時，就可能引發(fā)毒副作用。如半夏有生半夏、清半夏、姜半夏及法半夏之分，毒性依次減少，若將其混用則易發(fā)生毒副作用；不可研末服用苦杏仁，因內(nèi)含的苦杏仁酶可分解苦杏仁苷而產(chǎn)生氫氰酸，會引起氫氰酸中毒；乳香、沒藥生用對胃刺激性很強，容易引起嘔吐；蒼耳子中毒可導致肝腎功能改變，尤以肝腎壞死為甚，可導致死亡，因此，蒼耳子藥用必須炒至焦黃，使脂肪中所含蛋白變性，凝固在細胞中不易溶出，而達到去毒的目的；馬錢子、烏頭、半夏、天南星等，不經(jīng)炮制而用于內(nèi)服，就會引起中毒[5]。

4 運用佐制配伍

中藥配伍組成中特設佐制藥，其佐制藥在方中所起作用是針對方中藥物在發(fā)揮治療作用時又出現(xiàn)某些偏性、峻性及毒副作用而設的，通過佐制藥配伍，從而增強和提高中藥治病求本的科學性和可靠性[6]。

如大黃甘遂湯中伍以阿膠，用之非在補血，而在佐制大黃、甘遂之峻烈之性，使峻藥攻逐而不傷陰血；十棗湯中的甘遂、大戟、芫花皆是有毒之品，容易傷正，故佐以大棗益氣護胃，來制約諸藥峻烈之性；四逆湯中用附子溫腎壯陽，祛寒救逆，佐干姜后可使附子的毒性大大降低；二陳湯中以生姜制半夏之毒；固沖湯中用茜草為佐藥，可起到止血又無留瘀的作用；溫脾湯中附子配伍甘草后，可使烏頭堿的煎出量大大減少；甘草在四逆湯中對于緩解附子的毒性也有舉足輕重的作用，從藥效學方面已證實，甘草還可以拮抗烏頭堿引發(fā)的心律失常；關木通配伍甘草可減輕或抑制前者的腎毒性。

5 使用反佐配伍

反佐是中醫(yī)處方用藥的一種獨特方法。早在內(nèi)經(jīng)《素問·五常政大論》就指出“治熱以寒，溫而行之，治寒以熱，涼而行之?！狈醋舴ㄊ菫榱吮苊獠⌒詫λ幮栽诤疅岱矫娴母窬?，以致病不納藥而設。反佐配伍的最大特點就是相反相成，但并非方劑中所有相反相成的配伍都屬于反佐。反佐藥必須具備以下特點，佐藥與君藥的性味、功用或作用趨向相反，通過誘導輔佐、護正監(jiān)制、激發(fā)推動等作用，與君藥合用后有相成之功[6]。

如左金丸中的吳茱萸可制約黃連的苦寒之性，不是減弱黃連清瀉肝火作用，而是少佐辛熱的吳茱萸以抵消黃連苦寒傷中、涼遏氣機的副作用；通脈四逆湯在重用辛熱之干姜、附子的同時，佐以苦寒之豬膽汁，從陰寒之性引陽藥入內(nèi)，使其不至于格拒，從而達到治療和減輕副作用之目的；芍藥湯主治濕熱痢疾之證，在大劑的苦寒藥中略佐一味辛熱的肉桂，以制黃芩、黃連苦寒之偏性，使全方無寒涼滯邪之弊，起到了相反相成作用；麥門冬湯中少佐以半夏，既能防止麥門冬之滋膩，又有降逆下氣之功，不惟無害，反收大益。

6 正確的煎藥方法

清·陸清潔曰：“煎藥法極為重要，煎藥得法，病勢易瘥；不得其法，善既未見，禍反現(xiàn)焉。此煎藥法不可不講也。”煎藥的方法正確可增加藥效，如大承氣湯中的大黃需要后下、小承氣湯中的大黃不可后下、調(diào)胃承氣湯中大黃要與甘草同煎。煎藥方法亦是控制毒副作用的一種重要方法。如附子、烏頭之類，本身為有毒之品，宜先煎至口嘗無麻辣感為度，試驗證明，熟附片煎煮愈久，強心作用愈顯著，毒性愈低，若煎煮時間短則烏頭堿不能充分水解為烏頭原堿而損傷人體的神經(jīng)系統(tǒng)，對心肌可直接產(chǎn)生抑制作用，引起循環(huán)衰竭和呼吸抑制而死亡。細辛，雖有“不過錢”之說，但臨床應用有時超過3 g，甚至可高達15 g亦有無礙者，因久煎后其毒性成分揮發(fā)油就會揮發(fā)掉。山豆根煎煮過長，則副作用增強。雷公藤的嫩葉、嫩苗、嫩枝及根部含雷公藤堿等多種生物堿，若煎煮時間不夠就對胃腸道有強烈刺激作用，可引起劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉、便血，吸收后對中樞系統(tǒng)有損害，可引起腦、脊髓等器官的嚴重營養(yǎng)不良性改變，肝臟、腎臟、心臟可發(fā)生出血、壞死[7]。

7 正確服藥時間及方法

正確服藥時間及方法既可提高療效，又能減少或消除藥物的毒副作用。不同病證和藥物又有不同用藥時間和用法。清·徐靈胎曰：“方雖中病，而服之不得法，非特乏功，反而有害?！比绻ハ滤幰饲宄靠崭褂?。安神藥宜睡前服。用發(fā)汗藥、瀉下藥時，因藥力較強，服藥應適可而止，否則可損傷正氣。對嘔吐的病人服藥宜小量，或在服前少飲姜汁，來減輕對胃刺激性，以免藥入即吐，還需頻服來保證療效。對消化道有刺激性的藥物宜在飯后服，以減緩藥物對胃腸道的刺激。助消化藥不可空腹用，因容易增加胃酸及消化液酶的分泌。凡解毒、清熱劑宜冷服或微溫服，以減輕對胃的刺激。在服用峻烈藥、毒性藥時宜從小劑量開始，逐漸緩慢加量，見效即停，不可過量，以免發(fā)生中毒或損傷人體正氣。長期服用養(yǎng)顏類中成藥可導致藥物性腸炎，因其大都含有大黃，而大黃性味苦寒，不宜久服，否則不但損傷脾胃，還可引發(fā)黑腸病、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石等病癥。長期服用含牛蒡子的藥物可引起莨菪堿樣中毒。長期服用龍膽瀉肝丸可導致慢性腎間質(zhì)損害?？傊?，應根據(jù)患者的具體病情、病位、病性和所用藥物特點來決定服用時間、療程及方法，否則容易引起毒副作用[8]。

8 首選道地藥材

所謂道地藥材是指歷史悠久、產(chǎn)地適宜、品種優(yōu)良、產(chǎn)量宏豐、炮制考究、療效突出、帶有地域特點的藥材。是因氣候水土自然對藥材的生產(chǎn)、氣味的形成、療效的高低、毒副作用的大小都有密切的關系。橘生淮南之為橘，橘生淮北之為枳。如甘肅的當歸，寧夏的枸杞，青海的大黃，內(nèi)蒙的黃芪，東北的人參、細辛、五味子，山西的黨參，河南的地黃、牛膝、山藥、菊花，云南的三七、茯苓，四川的黃連、川芎、川貝母、烏頭，山東的阿膠，浙江的浙貝母，江蘇的薄荷，廣東的陳皮、砂仁。貴州和四川的朱砂，紅而鮮艷無雜石，而產(chǎn)于廣西顏色發(fā)黑者不能供藥用。河南懷山藥中多糖含量高于非道地產(chǎn)區(qū)的山藥。產(chǎn)于吉林的葛根中總黃酮的含量高達12%，而產(chǎn)于貴州的僅為1.77%。生長在北方的青蒿，其青蒿素含量遠比生長在南方四川、廣東等地的低。這就是中醫(yī)強調(diào)用道地藥材，以保證療效，減少毒副作用的原因。

9 選用合適的劑型

中藥除了湯劑外，還有各種劑型的成藥，如丸、散、片、膠囊、酊劑等。烏頭先煎后毒性大大減弱，而不經(jīng)水煮的散劑或酒劑，內(nèi)含的烏頭堿未被水解，故毒性較強。

劑型不同的相同處方，其功效各異，誤用后可產(chǎn)生副作用。如九味羌活湯是用來治療外感風寒濕邪，內(nèi)有蘊熱的病癥，可其丸劑是用來治療內(nèi)傷雜病或痹證的。抵當丸是治療下焦蓄血輕癥的，而抵當湯藥力較大，主治下焦蓄血重癥。桂枝茯苓丸可治療婦女少腹宿有徵塊，其湯劑則可治療難產(chǎn)，或胞衣不下，或死胎不下，其藥力比丸劑猛烈得多。枳術湯用來治療水飲證，而枳術丸是治療脾虛食積輕證的。

對于相同處方，如果用藥途徑不同，其副作用也有差異。如有些中藥口服時很少有副作用，但制成注射液后，不良反應就明顯增多了。一般地說，中藥注射劑比口服、外用劑型更容易引起不良反應，而且程度也較嚴重。有較多不良反應的中藥注射液有：魚腥草注射液、穿琥寧注射液、蓮必治注射液、鹿瓜多肽注射液、清開靈注射液、雙黃連注射液、刺五加注射液等[9]。

10 在中醫(yī)理論的指導下辨證用藥

中藥是在中醫(yī)理論指導下認識和使用的藥物。中藥在臨床實踐中，處于理、法、方、藥鏈的終端。若單用中藥有效成分或單一提取物，則喪失了四氣五味、升降浮沉及歸經(jīng)等性能，從根本上阻斷了與寒熱虛實證候病機相對應的邏輯關系，已經(jīng)不是中藥了。若按照西醫(yī)的診斷來用藥，哪怕處方中用的均是中藥飲片，也不能算是在用中藥來治病。

辨證論治是中醫(yī)學的精華，醫(yī)生應該遵循辨證論治的邏輯方法，在證候病機性質(zhì)判斷可靠、理法處方吻合病機、用藥準確的情況下，是可以控制好中藥的毒副作用的。雖然中醫(yī)臨床有實而誤補、虛而誤攻的情況，但這不是中藥的錯誤，也不是辨證論治本身的錯誤，而是中醫(yī)師的診療技術或思維不成熟導致的錯誤，是去偽存真、辨病性真假能力不夠所致。

總之，中醫(yī)藥理論不是從實驗室里走出來的，而是中華民族在千百年的實踐中逐漸形成的，它是一套科學的、完整的、系統(tǒng)的認識生命和防治疾病的理論體系。實踐證明，中醫(yī)能通過上述十個途徑來控制中藥的毒副作用，也能夠讓中藥更有效、經(jīng)濟地服務于人類。

參考文獻：

[1]鄧中甲.方劑學[M].北京：北京中醫(yī)藥出版社，2003：38.

[2]王曼華，孫化萍，梁建衛(wèi).經(jīng)方“藥對”配伍理論講究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10（1）：59-62.

[3]杜華碧.淺談中藥的合理劑量 [J].醫(yī)學信息，2009，22（1）：134-135.

[4]王智民，由麗雙，李琳，等.關木通生品及其制品的藥效學與毒理學研究[J].中國藥物與臨床，2006，6（10）：728-730.

[5]陳俊，毛建平.中藥的毒副作用及對策概述[J].廣西中醫(yī)學院學報，2009，12（2）：86-88.

[6]周昕欣，李波，梁茂新，等.佐藥及其在方劑中的運用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（6）：560-562.

[7]勞志英.長期應用雷公藤多甙治療類風濕關節(jié)炎的不良反應[J].新藥與臨床，1997，16（1）：36-37.

[8]廖桂華.芻議中藥湯劑內(nèi)服方法及服藥后的觀察[J].廣西中醫(yī)學院，2009，12（1）：88-89.

[9]陽晨，彭小玲.中藥制劑不良反應[J].臨床合理用藥，2009，2 （1）：90-91.

作者簡介：趙民生，男，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：sdzms747@sina.com