張 雯

下頜阻生齒拔除是口腔外科的一項(xiàng)常見而又比較復(fù)雜的手術(shù)。為了盡快拔除患牙，減輕患者的痛苦，減少出血量及并發(fā)癥，阻生齒尤其下頜水平位阻生牙，臨床上多采用高速渦輪牙鉆結(jié)合骨鑿去骨劈開的方式拔牙,并且需要用增隙鑿增隙及牙挺挺出冠片等[1]。拔牙器械及敲擊的震動(dòng)很容易使患者產(chǎn)生恐懼心理，表現(xiàn)為緊張、煩躁、拒絕、哭泣等，甚至有的患者在注入局麻藥物準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)前或手術(shù)進(jìn)程中要求終止拔牙。為此，筆者所在科護(hù)士對(duì)患者的畏懼原因作了調(diào)查，并對(duì)此采用一定的應(yīng)對(duì)措施，本文對(duì)122例患者的調(diào)查，報(bào)告如下。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

2008-06～2009-05筆者所在科對(duì)122例剛結(jié)束一側(cè)阻生齒拔除的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。其中男44例，女78例；年齡20～36歲，平均24歲。以大學(xué)生居多，文化程度高，均采取現(xiàn)場問卷的方式進(jìn)行，答卷完畢后收回，共收回122份，有效率100%。

2 調(diào)查結(jié)果分析

122份調(diào)查問卷顯示，患者的心理壓力來源于醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量的因素為97%、來源于自身因素為92%、來源于知識(shí)缺乏因素為84%。

2.1 醫(yī)護(hù)人員宣教不足 ①備拔牙器械時(shí)，患者質(zhì)疑：認(rèn)為拔牙不該用那么多器械，造成心理壓力，這是由于主治醫(yī)師及護(hù)士沒有結(jié)合臨床觀察及X線片顯示來及時(shí)進(jìn)行阻力分析告知阻生齒拔除的難易程度、以及如何借助多種拔牙器械保障手術(shù)進(jìn)程的順利過渡，才導(dǎo)致患者感到困惑；②術(shù)中使用的全是金屬器械，而且劈冠時(shí)需要采用“閃劈法”，要求擊錘快而重，患者則會(huì)擔(dān)心器械是否會(huì)對(duì)牙槽骨造成重創(chuàng)、能否傷及鄰牙，從而損害健康、遺留不適癥狀；③由于醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)步驟、復(fù)雜程度、所需時(shí)間、配合事項(xiàng)等方面未對(duì)患者作以細(xì)致說明，當(dāng)患者進(jìn)行手術(shù)后，發(fā)覺長時(shí)間、被動(dòng)、反復(fù)地接受高速渦輪牙鉆切割、擊錘、挺根時(shí)，易產(chǎn)生煩躁、緊張等不良情緒，誤認(rèn)為是醫(yī)師技術(shù)欠缺或過失造成手術(shù)難度加大，感到信心不足、對(duì)手術(shù)結(jié)果擔(dān)憂，不能認(rèn)真配合；④有時(shí)護(hù)士宣教不到位，對(duì)患者術(shù)后注意事項(xiàng)講解不明確，如咬緊棉球的時(shí)間、何時(shí)冷敷何時(shí)熱敷、不要吸吮創(chuàng)口、不宜吃太熱、太硬的食物等，會(huì)出現(xiàn)患者咬棉球時(shí)間不足、冷熱敷次序顛倒的現(xiàn)象，致使拔牙創(chuàng)口持續(xù)流血或面頰部嚴(yán)重腫脹，致使患者誤解拔牙器械重創(chuàng)所致。

2.2 護(hù)理配合不到位 ①筆者所在醫(yī)院為醫(yī)學(xué)教學(xué)單位，每年有大量實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生，因?qū)I(yè)技術(shù)水平薄弱，按照手術(shù)各階段所需的擊錘目的（去骨、劈冠、增隙等）來判斷擊錘的方法、力度運(yùn)用欠缺，常出現(xiàn)操作手法不對(duì)、方向感不強(qiáng)、力度掌握不準(zhǔn)確、未找準(zhǔn)支點(diǎn)前就用力擊錘、忘記托護(hù)下頜角等，當(dāng)力度過小不能達(dá)到要求擊錘效果屬于無用功，從而得增加擊捶的次數(shù)，使患者忍受更多痛苦；力度過大易導(dǎo)致斷根，舌側(cè)骨板骨折等，斷根者需反復(fù)用牙挺掏根，或翻瓣、去骨后，再掏根；舌側(cè)骨板骨折者,需立即進(jìn)行手法復(fù)位,清理碎骨片，使工作量增加、手術(shù)難度加大、時(shí)間延遲，因此常給患者帶來較重的心理壓力；②臨床上經(jīng)常因?yàn)樽o(hù)士工作很忙，而將拔牙術(shù)后的冰袋冷敷及病情觀察工作交給了患者或家屬來做，有時(shí)會(huì)因?yàn)槭韬?、觀察不準(zhǔn)確等情況，產(chǎn)生不良后果。

2.3 護(hù)理配合過程缺乏人性化關(guān)懷 ①有的護(hù)士操作技術(shù)過硬，熟記手術(shù)步驟，能夠準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)醫(yī)師的每一步操作，緊跟相輔的配合，當(dāng)挺子一放到位，護(hù)士馬上相應(yīng)力度的擊錘以對(duì)，工作效率很高，但個(gè)別患者對(duì)局麻藥物耐受、不敏感，麻醉效果不好，在護(hù)士未了解清楚患者的感受前，一番連續(xù)擊錘后，會(huì)迫使患者出現(xiàn)較重疼痛；②有時(shí)會(huì)遇到難度較大的拔除手術(shù)，可能需要2～3 h才能完成，因?yàn)槭堑谌パ溃煲M可能張大，患者若連續(xù)較長時(shí)間保持同一動(dòng)作配合，常會(huì)導(dǎo)致面頰部肌肉和顳頜關(guān)節(jié)的麻木、疲勞和疼痛；③手術(shù)一開始，護(hù)士便習(xí)慣性的以流暢、緊湊的操作配合醫(yī)師，但像震動(dòng)大且迅速的劈冠，如果未在患者做好心理準(zhǔn)備時(shí)，突然一擊很容易驚嚇到患者，尤其是患有心血管疾病患者，導(dǎo)致不適；④由于個(gè)體差異，每位患者耐受疼痛的閾值不一樣、對(duì)麻藥的敏感性、局部病情、表達(dá)疼痛的方式等也都不一同，不能一概而論，阻止患者表達(dá)疼痛、漠視患者的主觀感受，會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行，且降低服務(wù)質(zhì)量、疏遠(yuǎn)護(hù)患關(guān)系。

3 護(hù)理啟示

護(hù)士通過對(duì)此次問卷調(diào)查進(jìn)行分析、討論，并虛心聽取部分患者的意見，深刻認(rèn)識(shí)到人性化服務(wù)和個(gè)體化護(hù)理對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意義。

3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理及知識(shí)宣教 與患者溝通時(shí)，態(tài)度和藹、語言親切、融洽護(hù)患關(guān)系，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任和親切感。用簡單易懂的語言，耐心細(xì)致地做好術(shù)前的宣教工作，使患者對(duì)術(shù)前的準(zhǔn)備工作、手術(shù)簡要步驟，需要配合的事項(xiàng)等有所了解，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)術(shù)中使用拔牙器械的必要性，避免過度緊張、解除思想負(fù)擔(dān)，并及時(shí)了解患者對(duì)手術(shù)的困惑，有針對(duì)性地一一做出準(zhǔn)確解答，或鼓勵(lì)患者與曾順利接受過此類手術(shù)且已康復(fù)的患者進(jìn)行交流，以增強(qiáng)信心、獲得心理支持。若患者產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)性特點(diǎn)，采用安慰、鼓勵(lì)、暗示等方法來進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，解除不良情緒，主動(dòng)參與配合。

3.2 提高護(hù)理技能，做好術(shù)中、術(shù)后護(hù)理 護(hù)理配合操作技能是對(duì)口腔科服務(wù)質(zhì)量做出評(píng)價(jià)的重要依據(jù)之一，因此要加強(qiáng)技能訓(xùn)練、提高操作水平，滿足患者的就診需求。①術(shù)中需擊錘時(shí)，尤其是遵醫(yī)囑劈冠，一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士來執(zhí)行，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不承擔(dān)劈冠任務(wù)，實(shí)習(xí)及進(jìn)修生在捶擊時(shí)若方法掌握不準(zhǔn)確，常會(huì)延遲手術(shù)進(jìn)程，應(yīng)主動(dòng)請負(fù)責(zé)護(hù)士幫助完成；②傳授操作要領(lǐng)，由資齡高、技術(shù)嫻熟的護(hù)士將自身經(jīng)驗(yàn)及操作技巧、注意事項(xiàng)總結(jié)并講授，以指導(dǎo)年輕護(hù)士較快理解操作要點(diǎn)，并加強(qiáng)崗位練兵，達(dá)到口腔配合操作標(biāo)準(zhǔn)；③拔牙術(shù)后，將患者留于觀察室40 min，由護(hù)士根據(jù)病情、手術(shù)難度、創(chuàng)口大小，來發(fā)放包有布套的一次性小冰袋實(shí)施局部冷敷、做好病情觀察，及時(shí)了解不適反應(yīng)，針對(duì)個(gè)體需求宣教術(shù)后的注意事項(xiàng)，待30 min后患者吐出棉球，創(chuàng)口已止血或有少量血塊、并無其它不適癥狀時(shí)，方可讓其離開。

3.3 強(qiáng)調(diào)人性化服務(wù) 以往對(duì)待工作常機(jī)械性、習(xí)慣性的進(jìn)行技術(shù)操作，一味地追求護(hù)理技能和工作效率。通過此次調(diào)查，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的含義有了更高層次的理解，就是要具備人性化的服務(wù)理念。①界定日期范圍，由患者根據(jù)個(gè)人情況自行選擇手術(shù)日期，囑患者應(yīng)在吃好早餐、心情愉悅、無其它不適的狀態(tài)下，前來就診，拔牙時(shí)間應(yīng)以上午為宜；②術(shù)中密切觀察病情、及時(shí)了解患者感受，叮囑感覺不適時(shí)舉手，告知患者手術(shù)進(jìn)程，采用激勵(lì)、安慰等方式給予心理支持，引導(dǎo)其積極主動(dòng)做好配合，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行；③若手術(shù)時(shí)間較長，應(yīng)及時(shí)安排患者咬緊棉球、閉嘴休息，也可為患者顳頜部做短時(shí)間的小幅度按摩 （以免誘發(fā)出血），動(dòng)作需輕柔，以緩解顳頜關(guān)節(jié)和面頰部肌肉的疲勞不適感；④在擊錘或劈冠前告知患者準(zhǔn)備進(jìn)行的操作，會(huì)有震動(dòng)不適感，請患者做好心理準(zhǔn)備，不要緊張。

護(hù)士對(duì)患者術(shù)中使用拔牙器械及擊錘產(chǎn)生心理壓力的因素進(jìn)行分析，并改進(jìn)護(hù)理措施，及時(shí)與患者溝通，做好宣教，以人性化服務(wù)理念為指導(dǎo)，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者均能正確認(rèn)識(shí)拔牙器械及手術(shù)過程，消除了不必要的困惑、恐懼感，更好地配合手術(shù)進(jìn)程。

[1]段靖波.常規(guī)法與渦輪鉆法結(jié)合在下頜阻生齒拔除術(shù)中的應(yīng)用.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)，2005,17(7):371-372.