趙玉蘭，侯 晶，劉繼琴，姜 玲，宋 靜

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是急診科常見的急重癥,中間期綜合征（intermediate syndrome，IMS）是由急性有機(jī)磷中毒引起的呼吸衰竭，病死率高[1]。為了做好有機(jī)磷中毒合并中間期綜合征患者的急救和護(hù)理，分析AOPP合并IMS病死的危險因素，提高患者的生存率，筆者對2000~2008收治的重度有機(jī)磷中毒患者合并IMS 19例病死患者資料進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例。其中男6例，女13例；年齡9~72歲。均為口服中毒。中毒種類為：甲胺磷4例，敵敵畏6例，樂果7例，混合中毒2例；服藥量40~250 ml；就診時間為15min至9 h?；颊咴谥卸竞?4 h以內(nèi)發(fā)生IMS 2例，24~72 h后發(fā)生IMS 10例，72 h后發(fā)生IMS 7例?；颊叱霈F(xiàn)眼瞼上抬無力、抬頭及張口困難、說話無力、胸悶、氣短等先兆癥狀，持續(xù)15 min至8 h后出現(xiàn)以呼吸肌麻痹為突出表現(xiàn)的IMS，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺進(jìn)行性加重，心率加快，逐漸出現(xiàn)意識障礙，呼吸減慢，甚至停止。

1.2 方法 用回顧分析方法對2000~2008收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后合并IMS病死19例患者的一般情況、服毒量、就診時間、從服毒到開始洗胃的時間、是否患有基礎(chǔ)疾病等原因進(jìn)行分析。所有患者均給予洗胃、補(bǔ)液、盡快應(yīng)用長托寧達(dá)到阿托品化，并維持阿托品化，及時足量應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑，應(yīng)用地塞米松、速尿、甘露醇，抗感染治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治各種并發(fā)癥。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難，立即呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 結(jié)果 19例患者13例死于呼吸衰竭，4例死于多臟器衰竭，2例死于電解質(zhì)紊亂。其中3例中毒前患有慢性肺心病，1例患有冠心??；3例患者中毒后6 h就診，12例解毒藥用量不足。

2 護(hù) 理

2.1 盡早、徹底、反復(fù)洗胃 通過洗胃清除毒物的方法目前仍令人關(guān)注[2～4]，不論服毒多久，都應(yīng)及早洗胃。以加快毒物的排泄，并保留胃管24～48 h，胃管接胃腸減壓器吸出胃內(nèi)容物，以后用涼開水重復(fù)洗胃1次/4 h，直到吸出液清涼無味，這樣能有效清除殘存或胃分泌液中的毒素而達(dá)到降低疾病程度的目的。

2.2 氣管插管的提前介入 這是搶救過程中的一種手段[5]。方法是在洗胃前先行氣管插管，其目的是在洗胃時防止液體誤入氣管，同時可以在必要時進(jìn)行機(jī)械通氣，維持患者的呼吸功能，預(yù)見性搶救呼吸衰竭，為搶救患者生命贏得時機(jī)，同時也對減少中毒后遺癥、提高患者的生存質(zhì)量起到良好的作用，為搶救生命贏得寶貴時間。

2.3 重視病情觀察 AOPP患者病情重，變化快，臨床觀察應(yīng)時刻注意患者的意識、瞳孔、面色、汗液唾液情況、生命體征、呼吸音、SpO2、ChE、血氣分析、尿量等，備好面罩、氣管插管、呼吸機(jī)等急救用物。盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理，IMS多在有機(jī)磷中毒1~4 d發(fā)生，若出現(xiàn)乏力，抬頭、持物困難，吞咽及發(fā)音障礙，胸悶、憋氣，呼吸>35次/min或<8次/min，口唇發(fā)紺，SpO2降低等，提示發(fā)生IMS，立即予以氣管插管，不可等待呼吸停止后再插管，以免缺氧時間過長導(dǎo)致心跳驟停、抽搐及昏迷。

2.4 做好人工氣道的護(hù)理 人工氣道的建立是機(jī)械通氣的基礎(chǔ)，插管后應(yīng)注意觀察管道是否通暢、位置是否合適、有無移位及氣囊有無漏氣等。機(jī)械通氣過程中，要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時吸出管腔內(nèi)分泌物，保持呼吸通暢。由于機(jī)械通氣后患者氣道濕化不夠等，可使痰液粘稠形成痰痂而造成窒息。因此，除常規(guī)的物理方法排痰外，應(yīng)加強(qiáng)氣道的溫濕化。筆者所在醫(yī)院采用氣管內(nèi)滴注0.45%生理鹽水濕化，滴速為10~15 ml/h，24 h濕化液量不少于250 ml。用呼吸機(jī)期間可直接用濕化瓶濕化，其溫度保持在32~35℃。翻身拍背吸痰1次/1~2 h。

2.5 應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理 應(yīng)用呼吸機(jī)時，最好使用能保留患者自主呼吸功能的同步間歇指令通氣（SIMV）或壓力支持（PSV）等輔助通氣方式，以免發(fā)生人機(jī)對抗。要嚴(yán)密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸及皮膚顏色的變化，注意呼吸機(jī)各參數(shù)調(diào)節(jié)，觀察自主呼吸與機(jī)械呼吸是否同步，通氣是否得當(dāng)，定時復(fù)查血氣。

2.6 加強(qiáng)健康教育，普及科學(xué)、安全、合理使用農(nóng)藥和貯存農(nóng)藥的知識 國內(nèi)外的許多研究都揭示了農(nóng)藥中毒的主要危險因素，也證明普及科學(xué)、安全、合理使用農(nóng)藥和貯存農(nóng)藥的知識是減少生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒的有效措施[6]。各級政府的重視和有關(guān)部門的共同努力，加強(qiáng)農(nóng)藥生產(chǎn)、市場營銷的監(jiān)管力度，提高農(nóng)民文化素質(zhì)，建立農(nóng)村心理危機(jī)援助等，是預(yù)防農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵，也是控制、降低農(nóng)藥中毒和急性中毒的發(fā)生率的必要措施。隨著生活節(jié)奏的加快和壓力加大.藥物自殺的情況可能還會增多.藥物使用的安全宣傳很重要.家人及社會能積極地進(jìn)行心理疏導(dǎo)是迫在眉睫的問題.從而可以避免不良事件的發(fā)生。

3 討 論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）可引起一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其發(fā)病時間在急性膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間而被稱為中間期綜合征 （IMS）。據(jù)不完全統(tǒng)計，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者有20%的患者會發(fā)生中間綜合征，如不及時觀察，措施不到位，將直接影響患者的生命[7]。

中毒前患有心、肺、肝、腎等重要臟器病變患者發(fā)生IMS，其病死率明顯高于無基礎(chǔ)病變者，本組3例患者中毒前患有慢性肺心病，1例患有冠心病雖于中毒后1 h內(nèi)就診，給予充分洗胃，達(dá)到并維持阿托品化，使用膽堿脂酶復(fù)能劑等治療，患者入院后迅速出現(xiàn)口唇發(fā)紺，呼吸困難等呼吸肌麻痹癥狀，給予機(jī)械通氣，但患者很快出現(xiàn)心跳驟停，于72 h內(nèi)病死。

及時就診及盡早洗胃可減低IMS的病死率。本組19例病死患者中，有7例患者于服毒后4~6 h就診，延長了毒物在胃內(nèi)的滯留時間，增加了毒物的吸收。洗胃是經(jīng)口急性有機(jī)磷中毒主要搶救措施之一，早期洗胃可減少IMS的病死率，洗胃是否徹底直接影響到救治效果。有報道表明，服藥1 h內(nèi)進(jìn)行徹底洗胃，早期去除毒物的進(jìn)一步吸收，可使IMS的病死率下降43%[8]。

復(fù)能劑使用不足是發(fā)生IMS的重要原因。本組19例病死患者中，12例患者復(fù)能劑用量不足。急性有機(jī)磷中毒根本的抗毒措施是應(yīng)用膽堿脂酶重活化劑使中毒酶活力重新活化，以及使用抗膽堿藥阻斷乙酰膽堿對膽堿能受體的作用，由于有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，中毒癥狀發(fā)展迅速，拮抗劑用量不足，可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭，中毒劑量大時可出現(xiàn)呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭，兩者均可導(dǎo)致迅速死亡。有學(xué)者認(rèn)為，在搶救重癥有機(jī)磷中毒合并中間期綜合征時，足量和長期使用膽堿脂酶復(fù)能劑是防止病情反跳的關(guān)鍵[9]，有文獻(xiàn)報道，使用膽堿脂酶復(fù)能劑10 d以上可以降低急性有機(jī)磷中毒的發(fā)生率。因此，就診及洗胃時間較遲、復(fù)能劑使用不足是導(dǎo)致有機(jī)磷患者死亡的主要因素。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.760.

[2]張繼娜，陳曉玲.反復(fù)留置洗胃在搶救重度有機(jī)磷中毒中的應(yīng)用. 醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(22)：107-108.

[3]王增泉.淺談服毒患者洗胃時體位的選擇與探討.中國實用醫(yī)藥，2008，3(3)：81-82.

[4]許效松，孔 靜．改良洗胃法搶救口服急性有機(jī)磷中毒103例．中國實用護(hù)理雜志，2004，20（9）：22-23．

[5]周靜亞.氣管插管在急性重度有機(jī)磷中毒時的提前介入及護(hù)理.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10(9)：25.

[6]甘文奇，陳曙腸，陶炳根，等.談我國混配農(nóng)藥中毒的預(yù)防對策.中國上業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2001，13(14):4-6.

[7]薛海榮.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生中間綜合征（IMS）的護(hù)理.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(7):95-96.

[8]Shadnia S，Darabi D，Pajoumand A，et al.A simplified acute physiology score in the prediction of acute organophosphate poisoning outcome in an intensine care unit.Hum Exp Toxicol，2007，26(8):623-627.

[9]劉元發(fā)，傅風(fēng)華，張德勇，等.口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血膽堿酯酶.血及胃液有機(jī)磷的相關(guān)研究.中華內(nèi)科雜志，1997，36(7):478-479.