尚 嚴，李秀勤，朱玉清，王紅貞，馮 普

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復快，療效好的特點，是一項較先進的微創(chuàng)外科技術，已成為腎上腺腫瘤首選治療方法。筆者所在醫(yī)院自2005-05～2008-12開展腹腔鏡技術治療腎上腺切除術14例，13例成功?，F(xiàn)將14例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除患者圍手術期護理情況報告如下。

1 臨床資料

本組14例。男5例，女9例；年齡24～66歲，平均40歲。術前根據(jù)典型臨床癥狀，查血、查尿、生化和CT及MRI診斷，均為腎上腺腫瘤。其中原發(fā)性醛固酮增多癥5例，皮質增生癥3例，無功能腺瘤3例，嗜鉻細胞瘤3例。左側10例，右側 4例，腫瘤大小 1.0 cm×1.4 cm～4.5 cm×5.2 cm。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 健康教育 腹腔鏡手術是泌尿外科一項比較新的手術，患者及家屬對知識不了解，術前應加強與患者及家屬之間的溝通，多介紹做過腹腔鏡手術患者的恢復情況。通過交流與患者及家屬取得共識，使其正確對待手術，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時對術后的繼續(xù)治療有一定的心理準備。

2.1.2 術前準備 ①積極配合醫(yī)師做好術前各項常規(guī)檢查并密切觀察患者的各項生命體征及維持其穩(wěn)定。對懷疑嗜絡細胞瘤的患者尤其注意其血壓情況，術前遵醫(yī)囑降壓擴容，準備要完善。原發(fā)性醛固酮增多癥患者術前糾正低鉀及行降血壓處理，皮質醇增多癥患者術前1 d開始補充皮質激素，術前備氫化可的松；②皮膚準備：腹腔鏡手術前要讓患者注意會陰部及臍部的清潔，尤其是臍部周圍，術前指導患者用肥皂水反復清洗臍部及會陰部皮膚，并按腎手術常規(guī)備皮，剃除毛發(fā)行皮膚準備；③胃腸道準備：按全麻手術常規(guī)要求術前12 h禁食，6 h禁水，為防止腹腔鏡手術后腹腔有致腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的發(fā)生，囑患者于前1 d進食少渣，少脹氣類食物，并于術前晚及術晨清潔灌腸各1次，術晨留置胃管、尿管，防止術中嘔吐及腹脹發(fā)生，并避免受涼，防治呼吸道炎癥，戒煙酒2周，并指導患者提前鍛煉有效咳嗽及呼吸。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)觀察與護理 ①密切觀察患者生命體征尤其是心率和血壓的變化，防止出現(xiàn)腎上腺皮質激素不足的表現(xiàn)，給予及時補充糖皮質激素，以維持心率血壓的穩(wěn)定，并逐步減量，本組3例患者曾出現(xiàn)過皮質功能不足的表現(xiàn)，通過及時補充激素治療后好轉；②腹腔鏡手術采用全身麻醉，麻醉未清醒時，患者應去枕頭偏向一側，以防止嘔吐物引起呼吸道阻塞，術后應常規(guī)低流量吸氧，促進腹腔二氧化碳排出，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，至患者完全清醒后，鼓勵患者呼吸及幫其叩背，促進痰液排出，術后6 h即可給予半臥位，以促進腸蠕動并利于引流管引流[1]。

2.2.2 引流管的護理 術后患者均按常規(guī)留置胃管、尿管及腹膜后引流管，應隨時保持引流管通暢，防止扭曲、脫落及受壓，用手擠捏1次/1～2 h，每日更換引流袋，留置尿管期間需用1∶1 000新潔爾滅擦洗尿道外口2次/d。擦洗時注意無菌操作。嚴密觀察腹膜后引流管引流液的顏色性質及量，如果持續(xù)出現(xiàn)引流液顏色鮮紅應立即報告醫(yī)師并加強觀察。

2.2.3 術后飲食及活動的護理 患者由于疾病及手術創(chuàng)傷，營養(yǎng)狀況通常較差，營養(yǎng)不良也會影響切口愈合，應加強飲食護理，對患者的組織修復及提高抗感染能力十分重要。一般患者無腹脹24 h后可給予流質飲食，48 h后進半流食飲食，第3天可進普食。拔除各引流管后應鼓勵患者早期下床活動以減少術后并發(fā)癥發(fā)生及利于早日康復。

3 并發(fā)癥的觀察及護理

3.1 出血 術后出血多因損傷腎血管，鈦夾未夾住滑脫及小血管出血，少見穿刺孔道出血所致。由于手術切口小，應密切觀察切口滲血情況，置管引流者應嚴密觀察引流液顏色、性質、引流液的量，如果腹膜后引流量24 h>300 ml并出現(xiàn)腹痛、腹脹加劇伴進行加重，發(fā)熱等情況，結合血壓、脈搏和生命體征的變化，應提高警惕并及時通告醫(yī)師給予控制止血。本組1例患者術后出現(xiàn)引流管引流量異常，經(jīng)制動及運用止血藥物后好轉。

3.2 酸中毒 因為手術中持續(xù)高壓灌注，二氧化碳可被腹膜吸收而進入血液，導致血液中二氧化碳濃度增高，如果超過肺排除的能力，患者術后可出現(xiàn)類似呼吸酸中毒的癥狀。故術后應嚴密觀察患者呼吸變化情況，并給予低流量持續(xù)吸氧，以促進二氧化碳的排出。及時監(jiān)測血氧飽和度及生化指標。本組2例患者出現(xiàn)術后呼吸急促，面色發(fā)紅，急查血氣分析提示二氧化碳分壓高，給予加強吸氧并靜脈滴注碳酸氫鈉后好轉。

3.3 皮下氣腫 主要因為術中經(jīng)高壓灌注，二氧化碳氣體可通過組織與器械間隙進入皮下所致。嚴重的可到達頸部皮下，能觸及明顯的捻發(fā)感。應向患者解釋清楚，減輕患者顧慮，不需特殊處理3～5 d即可自行吸收。本組觀察14例患者中無此情況發(fā)生[2]。

3.4 肩背部疼痛 由于術中損傷腹膜，二氧化碳氣體達腹腔至橫膈下刺激膈神經(jīng)所致?？上蚧颊呓忉專瑖谄涓淖凅w位，一般不需特殊處理，術后3～5 d即可自行緩解。本組1例術后12 h訴肩背部疼痛，未予特殊處理，術后24 h自行消失。

3.5 急性胃潴留 常因為術中操作刺激引起神經(jīng)反射及二氧化碳氣體對膈肌的刺激。患者表現(xiàn)為腹脹，惡心，嘔吐甚至出現(xiàn)嗝逆。為避免此現(xiàn)象發(fā)生，術前即給予胃腸減壓，可防止患者因嘔吐，嗝逆引起腹壓增高而致繼發(fā)性出血。

4 出院指導

出院前應向患者交代以后用藥及檢查注意事項，尤其對于皮質激素不足的患者，應告知口服激素需逐漸減量。并了解其作用及不良反應;講述腎上腺功能不全的征象，如惡心、嘔吐、肌肉軟弱、疲倦、血壓下降、發(fā)熱等，說明腎上腺功能不全的危害性。對于高血壓的患者，應告知繼續(xù)監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況或遵醫(yī)囑來決定是否使用降壓藥物。3個月內禁劇烈運動。遵醫(yī)囑來院定期復查。

[1]王艷麗，任素娟，李 靖，等.腹腔鏡治療腎上腺疾病52例的圍手術期護理，2008，26（1）：65-66.

[2]沈春蓮，尹美女，盧 愛，等.18例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的護理護理與康復，2005，8(4):291-292.