于常虎，易克銀

筆者所在醫(yī)院2003-10～2010-04共進行前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥412例，其中合并膀胱結(jié)石129例，對于伴有膀胱結(jié)石的這類患者，根據(jù)患者的情況，制定個體化的取石方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組129例男性患者，年齡53～82歲，平均71.3歲。前列腺重量35～115 g，平均69.1 g。術(shù)前檢查均具有手術(shù)指征，且無明顯禁忌證，對于有其它伴發(fā)內(nèi)科疾病的患者給予對癥治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備，符合手術(shù)要求。上述129例均經(jīng)腹部B超、X線平片、膀胱鏡檢查證實伴發(fā)膀胱結(jié)石，結(jié)石直徑平均3.1 cm，其中58例為多發(fā)結(jié)石。均排除神經(jīng)源性膀胱可能。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。對于<1 cm的結(jié)石患者，采用首先經(jīng)尿道插入電切鏡，利用電切環(huán)夾住結(jié)石，連同鏡鞘退出膀胱、尿道的方法直接將結(jié)石取出，后行TURP治療。對于巨大膀胱結(jié)石，多發(fā)性結(jié)石，采用恥骨上小切口切開取石，術(shù)后放置蕈狀管1根于膀胱內(nèi)作造瘺，后行TURP治療。對于其它膀胱結(jié)石，結(jié)合筆者所在科室的儀器，采用氣壓彈道、鈥激光以及Cyberwand雙導(dǎo)管碎石儀系統(tǒng)，進行碎石、清石后行TURP治療。

2 結(jié) 果

本組129例，取石或碎石時間為15～35 min，無結(jié)石殘留，平均手術(shù)時間為35～120 min，術(shù)中出血量100～250 ml，平均125 ml，術(shù)后常規(guī)導(dǎo)尿管壓迫止血，3～5 d拔除膀胱造瘺管，5～7 d拔除導(dǎo)尿管。其中15例術(shù)后出現(xiàn)輕度尿失禁，囑患者行提肛訓(xùn)練及適應(yīng)性訓(xùn)練后癥狀消失。7例患者出現(xiàn)排尿困難，行尿道擴張術(shù)后排尿正常。12例出現(xiàn)睪丸附睪炎給予對癥治療。

3 討 論

近年來我國老年前列腺增生發(fā)病率有明顯增多的趨勢。TURP是目前治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。膀胱結(jié)石常常為繼發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性膀胱結(jié)石主要原因由膀胱出口梗阻，排尿困難，殘余尿增加使尿液中的顆粒物發(fā)生沉淀，最終形成結(jié)石。亦有少數(shù)結(jié)石是由腎輸尿管結(jié)石落入膀胱所致。并發(fā)膀胱結(jié)石患者通常病史較長，年紀(jì)較大，常常伴有其他內(nèi)科疾病。因此有效的處理膀胱結(jié)石，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中TURP并發(fā)癥的發(fā)生率，可提高此類患者治療效果，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。筆者治療體會是，選擇何種取石方式，要根據(jù)患者的一般情況，以及結(jié)石的大小多少采用不同的取石方法。單純較小的結(jié)石可以采用電切環(huán)夾住結(jié)石，連同鏡鞘退出膀胱、尿道的方法直接將結(jié)石取出。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在治療膀胱結(jié)石方面，出現(xiàn)了多種腔內(nèi)碎石清石術(shù)，如：氣壓彈道碎石術(shù)，鈥激光碎石術(shù)，超聲碎石清石術(shù)等，均具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，已取代大部分開放手術(shù)取石。在腔鏡處理前列腺增生并膀胱結(jié)石時，筆者體會，對于較大，質(zhì)地較硬，數(shù)量不多的膀胱結(jié)石，筆者常常采用先彈道碎石將較大結(jié)石碎解成小塊，后用鈥激光將無法沖洗出的結(jié)石再次粉碎直至可以完全沖出為止。單純彈道對于較小結(jié)石殘片因膀胱空間較大，結(jié)石碎片來回滑動，彈道不容易碎解，反復(fù)碎解可能造成膀胱黏膜出血，導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，并且出血的血凝塊容易將結(jié)石碎片包裹造成遺漏。筆者所在醫(yī)院于2009年引進Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)，同時配套引進了可以用于尿道的腎鏡鞘，從而將Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)應(yīng)于前列腺增生并膀胱結(jié)石患者。Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)具有以下特點：①傳統(tǒng)超聲波碎石導(dǎo)管外套由自由振子驅(qū)動的沖擊波外導(dǎo)管，單一手柄產(chǎn)生超聲與沖擊雙重，明顯提高了碎石效果；②內(nèi)碎石桿是中空導(dǎo)管，排石空間大，調(diào)高了清石效率。具體使用時發(fā)現(xiàn)Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)對于質(zhì)地不是很堅硬的結(jié)石處理速度快，時間短，因其具有清石系統(tǒng)對于碎解的結(jié)石小碎片清除效果好，膀胱黏膜損傷輕，無需沖洗，大大縮短了手術(shù)時間。實際操作中筆者也發(fā)現(xiàn)Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)對于質(zhì)地堅硬，大的膀胱結(jié)石處理時，因結(jié)石質(zhì)地堅硬，其常常在結(jié)石上形成貫通的孔洞，無法將結(jié)石碎裂開，導(dǎo)致處理時間長。因此對于此類結(jié)石常常與彈道碎石相結(jié)合，先用彈道將結(jié)石碎裂成較小塊后再使用Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)處理結(jié)石碎片，從而充分發(fā)揮各儀器的優(yōu)點，明顯減少了手術(shù)操作時間，效果顯著。前列腺增生并膀胱結(jié)石，先處理結(jié)石后行TURP，因為電切后再處理結(jié)石，大量小的結(jié)石碎片會存留于前列腺窩處，無法沖洗出。在腔鏡廣泛應(yīng)用的同時，手術(shù)治療有時也必不可缺。對于伴有膀胱巨大結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石的患者宜采用恥骨上小切口切開取石。因此此類患者用彈道以及鈥激光或者Cyberwand雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)清除時間較長，膀胱黏膜損傷較重，增加了手術(shù)時間，手術(shù)風(fēng)險也明顯提高。此外采用恥骨上小切口膀胱切開取石，取石后可放置膀胱造瘺管，TURP時可保持膀胱低壓狀態(tài)下進行，低壓狀態(tài)下，膀胱處于空虛狀態(tài)，可預(yù)防所有高壓沖洗時出現(xiàn)的并發(fā)癥[1]，而且術(shù)中通過低壓不斷沖洗，手術(shù)視野更加清晰，便于切割與止血的連續(xù)進行，大大加快了手術(shù)速度，增加了安全性[2]。

[1]郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療法.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.74.

[2]崔熙軍.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)84例體會.邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2004，17(4):346-347.