馬培娥，劉 佳，田宏玲，張文艷

分級護理是根據(jù)對患者病情的輕、重、緩、急及其自理能力的評估，按照護理程序的工作方法制定不同的護理措施及遵醫(yī)囑給予不同級別的護理[1，2]。我國內(nèi)地護理分為四個等級，即特、一、二和三級護理。20世紀50年代以來，國外護理專家以患者護理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)（patient classification systems，PCSs)，根據(jù)患者每天所需護理時數(shù)（nursing hours per patient day，NHPPD），量化護理活動并以此劃分護理等級，達到考察護理人力需求并指導護理人力配置的目的。

l 國外分級護理的實施狀況

1.1 美國分級護理的沿革 1954年萊特將患者按病情輕重分為十分緊急、中度及輕度3個等級；1967美國行政管理委員 會 （commission for administrative service in hospital，CASH）量表按照需要照顧的程度將患者分為四類，需要照顧的時間分別為2.73 h/d；4.2 h/d；5.7 h/d；8.5 h/d。1968年在美國芝加哥羅斯長老會圣路加醫(yī)學中心開發(fā)的羅斯麥迪可斯量表 （rush medicus tool-patient classification system，RMTPCS)[3]采用因素型分類方法，因素包括患者情況、基本護理、治療需求三個范圍，在每個范圍內(nèi)每天由護士來確定患者所需的項目與頻次，從而預測護理工作量。RMT-PCS將患者分為四類，四類患者每天所需護理時間分別為≤2 h，≤4 h，≤10 h，>10 h。

美國將護理程序[4]運用到護士排班和護士每班工作之中，護理部2次/d分別根據(jù)病情輕重對患者進行分級，并將每項護理操作規(guī)程所需的時間輸入電腦，經(jīng)過計算從而得出每班所需的護理時數(shù)，根據(jù)各級護士的工作能力和患者的護理需求分配分管護士，真正做到人員落實，有效地保證了分級護理質(zhì)量的落實。通過評估患者的護理需求，以平均每天累計的護理時數(shù)為標準，可以將患者分為不同的等級，如三、四級等[5]。

1.2 德國的分級護理 德國的分級護理視病情觀察和生活護理為患者需求的兩個不同方面[6]。根據(jù)患者的日常生活自理能力（ability of daily life，ADL）分為A1～A3三個級別。Al：患者具有完全補償能力，只需要健康指導與教育；A2：患者只有部分補償能力，需要部分照顧，如年齡偏大易跌倒的患者；A3:患者自己沒有補償能力，完全需要照顧，如大小便失禁的患者。根據(jù)對患者病情觀察、生命體征監(jiān)測以及導管護理等方面的需求分為sl～s3三個級別，類似于日本的A、B、C三度[7，8]。日本和德國的分級護理均從病情觀察和生活護理兩方面著手，體現(xiàn)護理工作的兩個不同方面，明確、具體地將兩個方面的工作落實到位，滿足患者的全面需求。

1.3 英國 英國沒有對護理工作進行明確分級，醫(yī)師根據(jù)患者病情將其定為病危、病重或一般，護士非常細致地落實好護理評估、護理措施、健康教育，真正滿足患者各方面需求。護理程序貫穿于臨床護理工作中，對患者實施身心整體護理，強調(diào)對患者和家屬的心理支持[9]。

1.4 日本的分級護理 日本分級護理是根據(jù)患者的病情嚴重程度將其分為A、B、C三度，同時根據(jù)患者的生活自由度分為1、2、3、4四級。這兩個方面可組合為12個類別，分別為：Al～A4，B1～B4，C1～C4[10]。 具體劃分標準如下。A度：必須密切觀察病情變化，進行心電監(jiān)護，隨時觀察生命體征變化；B度：每1～2 h觀察1次；C度：不需要經(jīng)常觀察，可以間隔相當長時間進行觀察。1級：禁止患者自己活動或自己完全不能活動，基本生活行動完全需要幫助；2級：允許患者床上活動且自己有床上活動的能力，基本生話行動需給予必要的幫助，如定時送茶水、送飯、倒便器、協(xié)助洗漱等；3級：允許患者且自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動需給予必要的幫助，如去相關科室做檢查由護士接送；4級：患者日常生活行動基本不受限制，且自己基本能夠進行基本的生活行動。例如，護士評估1名骨折臥床、病情穩(wěn)定的患者，可能為其下達Cl級別的護理，表示此患者需臥床，自己不能活動，生活護理要求很高，但不需要經(jīng)常觀察。

2 國內(nèi)分級護理的產(chǎn)生及進展

1954年張開秀、黎秀芳兩位護理前輩創(chuàng)造性地提出“三級護理”的分級護理制度。即根據(jù)病情將患者分成三個不同等級：一級護理的對象是危重患者，二級護理的對象是重患者，三級護理的對象是輕患者?！叭壸o理”保證了在護士少、工作量大的情況下有重點、準確、安全、及時地實施救治和護理工作，大大減少了護理差錯事故，提高了護理質(zhì)量和效果。

1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》中，對“護理工作制度”作了明確規(guī)定：“患者入院后，應根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記”。該制度將患者的護理級別分為四級，即特、一、二和三級護理，并對其使用范圍及護理措施作出了相應規(guī)定。此后，分級護理作為一項護理工作制度在國內(nèi)各級醫(yī)院普遍采用。

2008年《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（征求意見稿）》中[10]在“護理工作制度一的第八項新增加了“分級護理制度”，新制度規(guī)定護理級別仍被分為四級，即特、一、二和三級護理；由醫(yī)師根據(jù)病情下達分級護理醫(yī)囑，做出分級護理標記；對分級護理的病情依據(jù)和護理重點要求做出了明確規(guī)定，取消了對一、二和三級護理巡視時間的要求；指出應根據(jù)病情變化及評估結果及時變更護理等級。

3 分級護理存在的問題

分級護理制度在特定的歷史時期出現(xiàn)，并在相當長的時間內(nèi)對保證護理質(zhì)量發(fā)揮了重要作用，其價值不容否認和低估。但是，任何一種制度都有其歷史的局限性，隨著社會的發(fā)展和進步，需不斷地修正、改進和完善，以適應歷史發(fā)展的需要。針對當前我國分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多問題，亟待采取有力的措施，進一步改進和完善分級護理制度內(nèi)容，并使之適合當前我國的國情、適宜臨床護理工作的需求。

3.1 醫(yī)、護間對護理級別的界定認識不一致 由于我國目前對臨床醫(yī)師沒有進行系統(tǒng)的護理專業(yè)知識培訓，分級護理本身又沒有一個相對客觀、具體的分級依據(jù)，醫(yī)師不能很好地界定特、一、二、三級護理，往往依據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗確定護理級別。王淑琴等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：住院醫(yī)師在校期間僅31.57%接受過分級護理的相關知識；對分級護理依據(jù)完全了解者僅為 20.63%；對各護理等級的具體要求了解者為12.70%。醫(yī)護間對護理級別的界定認識不一致，導致醫(yī)囑下達不規(guī)范，給護理工作及患者帶來了許多負面影響。醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達護理級別，護士根據(jù)護理等級為患者提供相應的護理服務，但當護理級別與該患者的護理需求有差異時，護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。特別是當患者病情突然發(fā)生變化時，值班醫(yī)師意識不到應及時更改護理級別，從而引起護理記錄過于簡單、機械，不能為下一步治療、搶救提供準確、詳盡的依據(jù)，甚至會對患者的生命造成危害。

3.2 分級護理措施實施不能到位 醫(yī)師主要從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā)確定護理級別，而且不同的醫(yī)師對分級護理的掌握尺度也不一致，使得護理級別下達不規(guī)范，導致護理措施實施不能到位，進而影響護理質(zhì)量[12]。分級護理制度本身級別劃分的不確定性，造成護士在執(zhí)行中帶有隨意性，致使分級護理執(zhí)行不當，患者得不到相應的護理服務，嚴重者可造成意外，使護理工作的社會效益及經(jīng)濟效益嚴重受到影響。另外，分級護理制度有些內(nèi)容過于細化，有的過于模糊，可操作性差，使其在執(zhí)行中存在有一定的困難，例如，一級護理要求巡視患者1次/15～30 min，但是部分一級護理患者不需要巡視1次/30 min，而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時巡視。分級護理制度規(guī)定的內(nèi)容，與實際工作中的需求存在有一定的差距，每一護理級別規(guī)定的工作內(nèi)容實際操作起來比較困難，很難實施到位，這也成為醫(yī)療糾紛中的薄弱環(huán)節(jié)。3.3 分級護理不合理帶來醫(yī)療糾紛 隨著社會的發(fā)展，人們的需求不斷提高，法制觀念日益增強，患者及家屬對醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量越來越重視。分級護理劃分不當，造成護士執(zhí)行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理范圍等方面產(chǎn)生偏差，致使護理措施實施不能到位，患者的護理需求不能得到及時滿足，易引起一系列的醫(yī)療糾紛。分級護理的劃分依據(jù)缺乏客觀、量化的指標，以及護理內(nèi)容上的不夠明確，易導致一些維權意識強的患者及家屬對巡視時間及病情觀察等護理活動提出質(zhì)疑，認為護理措施不到位而引發(fā)糾紛[13]。另外不同護理級別有不同的收費[14]，由于護理級別與實際不符，過高或過低均易引起醫(yī)療糾紛。從以往的醫(yī)療糾紛不難看出，醫(yī)囑中的級別護理是薄弱環(huán)節(jié)，最容易被找出漏洞。當發(fā)生醫(yī)療護理糾紛時，患者可能根據(jù)分級護理制度的書面資料，質(zhì)疑護士提供的服務沒有達到標準。

3.4 造成人力資源浪費 我國的護理人力資源十分緊張，遠未達到衛(wèi)生部1978年出臺的標準。如何使有限的護理人力資源發(fā)揮最大的效益，是護理管理者一直在探索的課題。護理分級的不合理性，不僅造成護理收費的不合理，影響護士規(guī)范化的護理行為，還會導致護士人力資源的浪費[15]。醫(yī)師對各護理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切，從疾病的角度去確定護理級別，造成護理級別的不確定性。如一級護理的患者病情好轉后，應當更改護理級別，實施二級護理，但由于醫(yī)囑未及時更改，護士還得執(zhí)行醫(yī)囑，這樣就增加了護理工作量，浪費了護理資源。

3.5 分級護理收費不合理 目前的分級護理收費標準與護理勞動價值不相匹配。周榮慧等[16]的研究顯示一級護理患者每日勞動力成本為120.78～210.26元，每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價局規(guī)定一級護理每日收費在6～10元左右，這與實際成本測算數(shù)據(jù)有很大差距，連最基本的消耗品支出（36.49元）都難以保證。分級護理過低的收費標準同時也制約了護理專業(yè)的發(fā)展，護士的勞動價值難以在收費標準中體現(xiàn)，自身的社會價值難以實現(xiàn)，造成護士的工作積極性不高及隊伍的不穩(wěn)定。

分級護理在長期的實踐中發(fā)揮了重要價值，對于提高護理質(zhì)量，減少醫(yī)療事故起到了不可或缺的作用。但隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學科技的進步它自身的弱點也逐漸暴露出來，例如分級護理的決策主體研究，分級護理中人力資源的合理使用問題，分級護理經(jīng)濟與社會效益的雙重結合問題，國外先進護理模式的引進、消化和吸收等問題已經(jīng)引起護理界的廣泛關注。

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