李 杰，趙 潔，李建娜

小組織離斷再植術(shù)是創(chuàng)傷顯微外科技術(shù)發(fā)展的又一新成就，與一般創(chuàng)傷顯微外科護理相比有其特殊性[1]。在此類斷指再植中，經(jīng)常會遇到無法吻合血管的斷指再植，再植指體術(shù)后通過放血療法解決靜脈回流問題，術(shù)后觀察、護理及換藥等相對困難，處理不當常導(dǎo)致再植失敗。2008-06~2009-06筆者所在科收治末節(jié)斷指24例，采用指端創(chuàng)面放血，改進患者包扎法治療無法吻合指靜脈的斷指再植，有效解決了靜脈回流問題，提高了末節(jié)斷指再植成活率，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例。男15例，女9例；年齡15~55歲，平均35歲。食指6指，中指8指，環(huán)指10指。均為外傷，其中切割傷10指，擠壓傷12指，撕脫傷2指。

1.2 治療方法 ①指端創(chuàng)面放血：手術(shù)結(jié)束時用手術(shù)刀于指尖水平切開約0.5 cm×0.5 cm創(chuàng)面，深度至真皮下層，對側(cè)皮緣與手指皮膚相連，以創(chuàng)面滲血為度，用1 ml注射器抽取0.2%肝素鈉注入創(chuàng)面周圍，以保持創(chuàng)面持續(xù)滲血狀態(tài)；②全身治療：常規(guī)“三抗”治療[2]，生理鹽水注射液500 ml加肝素鈉1.25WU靜脈滴注，24h維持，滴速一般6~8滴/min，應(yīng)用3~5d，以延長凝血時間，利于指端創(chuàng)面持續(xù)滲血?？筛鶕?jù)指端創(chuàng)面滲血情況適當調(diào)節(jié)滴速，若創(chuàng)面滲血較快可適當降低滴速，滲血過慢可適當調(diào)快滴速。

1.3 結(jié)果 24指中成活23指，成活率99%，1指患者放棄治療，于術(shù)后第3天自動出院，無追蹤隨訪。

2 術(shù)后護理

2.1 一般護理 將患者安置在顯微外科病房內(nèi)，溫度維持26~28℃，密切監(jiān)測生命體征，患肢制動，相對臥床7～10 d；患肢抬高至略高于心臟水平，以利于靜脈回流及降低局部水腫 ，禁止患側(cè)臥位，以防肢體受壓，使用 40～60 W烤燈持續(xù)照射，以提高局部溫度，距離30～40 cm為宜，切勿放置過低引起燙傷。室內(nèi)絕對禁止吸煙。囑患者多食粗纖維食物、水果，保持大便通暢。

2.2 再植指的血運觀察 專人定時觀察。嚴密觀察再植指端的顏色、溫度、血液循環(huán)、毛細血管充盈時間。觀察時應(yīng)注意環(huán)境溫度、光線、個體皮膚顏色及水腫等因素的影響。

2.3 再植指的護理 保持病室的空氣清新，減少探視，每次操作時均使用無菌物品，患指用無菌紗布覆蓋，減少切口在空氣中暴露的時間與感染的機會，保持吻合口與切口處清潔，傷指包扎呈喇叭狀，指端周圍填塞小紗布塊，及時觀察滲血清況，更換小紗布塊，防止?jié)B血過多形成血痂壓迫，影響血液循環(huán)。

2.4 疼痛的護理 術(shù)后應(yīng)對疼痛程度進行評估，重視患者的疼痛心理反應(yīng)，消除患者對使用鎮(zhèn)痛藥物的顧慮和擔(dān)憂。

2.5 肝素使用注意事項 應(yīng)用肝素鈉時，滴速要慢，注意觀察皮膚、黏膜是否有出血點，牙齦是否出血，并注意觀察大便顏色，若有異常，及時報告醫(yī)師處理。需定時檢測出、凝血時間，監(jiān)測凝血酶原時間>13 min應(yīng)立即停藥。使用時應(yīng)以小劑量逐漸減量的方法。因肌肉注射次數(shù)頻繁影響患者休息且局部注射點會出現(xiàn)瘀點、瘀斑，護士應(yīng)向患者做好解釋工作，取得配合。注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，避開硬結(jié)、瘢痕，注射完畢要延長按壓時間。定時測量血壓、心率，注意意識狀態(tài)的變化。

斷指再植術(shù)后能否成活取決于患指的血液循環(huán)能否重新建立[3]。在末節(jié)以遠指體離斷再植中，建立靜脈回流相對困難，采用放血療法有效提高斷指再植的成活率，通過指端創(chuàng)面放血法總結(jié)以下優(yōu)點：①減少人工劃小切口的工作量，應(yīng)用浸有肝素鈉的小紗布塊放血，小紗布塊完全浸滿新鮮滲血時及時更換小紗布塊；②傳統(tǒng)小切口較深，長時間暴露易感染，而創(chuàng)面滲血法創(chuàng)口扁平未到深部，降低切口感染概率，且外觀好，減少瘢痕形成，降低指腹干癟、萎縮的概率；③傳統(tǒng)小切口放血指端張力病情反復(fù)，張力調(diào)節(jié)不易把握，創(chuàng)面滲血法指端張力可根據(jù)組織張力自動調(diào)整，術(shù)后病情平穩(wěn)，靜脈危象發(fā)生率明顯降低。根據(jù)以往使用放血療法患者統(tǒng)計，傳統(tǒng)小切口放血法靜脈危象發(fā)生率為18.3%，創(chuàng)面放血法靜脈危象發(fā)生率為10.1%。

[1]王愛蘭，呂 青，丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護理學(xué).北京：北京人民出版社，2001.204.

[2]范啟申，王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.22.

[3]魏水華，高 翔，余詩軍.放學(xué)療法在斷指再植術(shù)后靜脈危象中的應(yīng)用及護理.現(xiàn)代臨床護理，2007，6（5）：23.