李海霞 向 陽(yáng)

1 病例報(bào)告

病例 1.男性,28歲,2009年 3月末發(fā)現(xiàn)雙頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大,并進(jìn)行性增大,6月 12日在我院腫瘤科行左腋下淋巴結(jié)活檢,病理示大量漿細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化:CD 3陽(yáng)性,CD45RO散在陽(yáng)性,CD 20局灶陽(yáng)性,CD68竇組織細(xì)胞陽(yáng)性,Kappa陽(yáng)性,Lambda陽(yáng)性,CD 21顯示少量 FDC網(wǎng),CD1a、S-100少數(shù)細(xì)胞陽(yáng)性。診斷:Castleman病。2009年 11月 2日因乏力加重入我科。入科后查體:重度貧血貌,雙側(cè)鎖骨上、頸部、頜下、左腋下可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié),最大約 3 cm×4 cm,質(zhì)硬,邊界清晰,光滑,無(wú)黏連,無(wú)壓痛,肝肋下 2 cm,質(zhì)中等,輕壓痛,脾肋下 3 cm,質(zhì)中等,無(wú)壓痛,雙下肢中度浮腫,余查體未見異常。血常規(guī):白細(xì)胞 27.2×109/L,中性分葉 80%,淋巴占 20%,血小板 315×109/L,血紅蛋白 49 g/L,白蛋白 15.5 g/L,免疫球蛋白 A 5.6 g/L,免疫球蛋白 G 26.7/L,其余生化結(jié)果大致正常。尿常規(guī)示蛋白 2+,潛血 2+,紅細(xì)胞 6/HP。心電圖提示:竇性心動(dòng)過(guò)速。B超示肝、脾腫大,膽囊息肉,雙腎彌漫性改變,雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫大。磁共振成像提示縱膈內(nèi)、雙側(cè)下頸部、鎖骨上及腋下可見廣泛分布多發(fā)大小不等增大淋巴結(jié)影,局部融合成團(tuán)塊狀,結(jié)節(jié)影之間界限不清,輪廓欠清,周圍組織受壓變形,增強(qiáng)后病灶大部分呈中等度均勻強(qiáng)化、部分呈環(huán)樣強(qiáng)化,輪廓顯示清晰,縱膈內(nèi)增大淋巴結(jié)壓迫相鄰氣管,氣管受壓變窄,以左主支氣管為著,胸腔入口處各血管分支起始端未見異常改變。印象:多中心型Castleman病。骨髓涂片見少量成熟漿細(xì)胞。結(jié)合形態(tài)學(xué)改變,診斷為巨大淋巴結(jié)增生(Castleman病)-漿細(xì)胞型。給予潑尼松、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、長(zhǎng)春新堿等治療后病情未見緩解,2009年 12月 8日在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院再次行頸部及腋下淋巴結(jié)病理檢查,免疫組化提示:CD 30+,CD 15少量 +,CD 20少量 +,Pax-5-,LGA-,Ki-67+(占 80%),提示本病轉(zhuǎn)變?yōu)楹谓芙鹆馨土?結(jié)節(jié)硬化型)?；颊呦群髴?yīng)用 CHOP方案治療 2個(gè)療程,效果不理想,隨訪 2月后死亡。

病例 2.男性,52歲,因進(jìn)行性四肢無(wú)力伴全身淋巴結(jié)腫大1年于 2009年6月 3日入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院。入院后查體:雙側(cè)頸部、左腋下、雙側(cè)腹股溝可及大小不等淋巴結(jié),最大位于左腋下,直徑 6 cm,質(zhì)硬,邊界不清,與周圍組織黏連,無(wú)壓痛,雙上肢近端肌力 5級(jí),遠(yuǎn)端肌力 4級(jí),雙下肢近端肌力4級(jí),遠(yuǎn)端肌力 1級(jí),四肢肌張力正常,近端肌容積減少,雙上肢腱反射減弱,雙下肢腱反射消失,觸痛覺減弱。雙病理征陰性。腦膜刺激征陰性。肝脾肋下未觸及,雙下肢無(wú)浮腫。查血常規(guī):白細(xì)胞 12.19×109/L,血小板 531×109/L,血紅蛋白 121 g/L,甲狀腺功能正常,免疫球蛋白正常,血清免疫蛋白電泳見 M蛋白,IgAγ型,骨髓涂片見少量成熟漿細(xì)胞。骨髓活檢示:造血細(xì)胞增生活躍,漿細(xì)胞略增多,未見異常細(xì)胞浸潤(rùn)。左腋下淋巴結(jié)活檢鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂,被膜不清,結(jié)內(nèi)見多個(gè)縮小的淋巴濾泡,部分呈乒乓球樣改變,濾泡間區(qū)見少量漿細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞。免疫組化:CD20陽(yáng)性,CD3陽(yáng)性,CD 38陽(yáng)性,CD 138陽(yáng)性,Kappa陽(yáng)性,Lambda陽(yáng)性,提示多克隆增生,Ki-67 5%～10%細(xì)胞陽(yáng)性。追問病史患者有陽(yáng)痿、陰莖勃起不能等內(nèi)分泌癥狀。結(jié)合病史診斷:Castleman病-漿細(xì)胞型,POEMS綜合征。建議患者應(yīng)用美羅華治療,患者拒絕,目前隨訪中。

2 討論

巨大淋巴結(jié)增生又稱Castleman病,臨床發(fā)病率低,發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與免疫機(jī)制異常有關(guān),有關(guān)研究表明IL-6過(guò)度表達(dá)是導(dǎo)致本病發(fā)生的原因之一[1,2]。Castleman病根據(jù)組織病理學(xué)分為透明血管型和漿細(xì)胞型。漿細(xì)胞型Castleman病表現(xiàn)為全身多部位淋巴結(jié)受累,病情較重,常伴有肝脾腫大、貧血、腎功能不全、POEMS綜合征等,治療難度大,部分學(xué)者應(yīng)用CHOP等聯(lián)合化療方案或單用潑尼松龍、干擾素使部分患者病情緩解[3,4],但預(yù)后較差,易復(fù)發(fā),其中約 1/3的患者發(fā)展成卡波肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病[5]。

[1] 趙曉紅.漿細(xì)胞型巨大淋巴結(jié)增生癥〔J〕.罕少疾病雜志,2003,10(1):13.

[2] Nishimoto N,Kanakura Y,Aozasa,et al.Humanized anti-interleukin-6 receptor antibody treatment of multicentric Castleman disease〔J〕.Blood,2005,106(8):2627.

[3] 韓 琳,劉煥義.巨大淋巴結(jié)增生癥 1例〔J〕.西南軍醫(yī),2007,9(5):89.

[4] 王全順,樓定方,汪月增,等.多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥〔J〕.軍區(qū)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2000,21(3):182.

[5] Frizzera G,Peterson BA,Bayrded,et al.A systemic lympho proliferative disorderwith morphologic features of Castlemans desase:clinical findingsand chnicopatho1ogic correlation in 15 patients〔J〕.J Clinical,1985,3(9):1202.