呂新廳 李英杰 陳 濤 李 寧

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,其生物學(xué)特性是影響胃癌預(yù)后的最主要的因素。我們對 203例手術(shù)治療的胃癌患者生存情況及其影響因素采用 Cox模型來進(jìn)行多因素分析,以期對我們的臨床工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集 1998年 9月 ～2002年 8月間經(jīng)病理檢查證實(shí),具有完整臨床病理資料和隨訪結(jié)果的胃癌患者共 203例,其中男性144例,女性 59例;年齡 23～88歲,按照 WHO對老年人的定義分為 ＜65歲的 139例,≥65歲的 64例;癌腫部位:遠(yuǎn)端胃 113例,胃體 43例,近端胃 40例,大于 1個(gè)胃分區(qū) 7例;大體分型:局限型(BorrmannⅠ型 +Ⅱ型)81例,浸潤型(BorrmannⅢ型 +Ⅳ型)122例;按 2003年 UICC制訂的 TNM分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期 44例,Ⅱ期 44例,Ⅲ期 76例,Ⅳ期 39例;原發(fā)腫瘤浸潤深度分為未侵及漿膜(T1+T2)82例和侵及漿膜(T3+T4)121例;組織病理學(xué)分級參照日本胃癌協(xié)會分期分為分化好 92例和分化差111例;術(shù)前低蛋白 36例,血小板升高 21例,貧血 82例。

1.2 隨訪方法

生存時(shí)間以手術(shù)日起至末次隨訪時(shí)間為準(zhǔn),隨訪截至 2007年 1月 1日,隨訪時(shí)間為 7～2909天,平均 1136.14天。

1.3 賦值及統(tǒng)計(jì)方法

采用 Kap lan-Meier計(jì)算術(shù)后累積生存率,用 Log-Rank法進(jìn)行生存率曲線顯著性檢驗(yàn)比較,進(jìn)行單因素分析,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后應(yīng)用 Cox模型進(jìn)行多因素分析,確立影響預(yù)后的獨(dú)立因素。所有分析均應(yīng)用 SPSS13.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

經(jīng) Log-rank檢驗(yàn)后單因素分析結(jié)果表明:①不同性別、不同年齡段間 5年累積生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);②腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤部位、腫瘤直徑、組織學(xué)類型、TNM分期、大體分型、是否聯(lián)合切除、貧血、低蛋白、血小板升高各組間5年累積生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),均為影響胃癌患者術(shù)后生存的影響因素,見表 1。

表1 胃癌術(shù)后生存相關(guān)因素的單因素分析

2.2 Cox回歸分析結(jié)果

多因素 COX回歸分析顯示:腫瘤浸潤深度、腫瘤部位、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、大體分型、貧血為影響胃癌術(shù)后生存的獨(dú)立因素,見表 2。

表2 影響胃癌患者預(yù)后多因素 Cox回歸分析

3 討論

影響胃癌預(yù)后的因素眾多,其中最主要的是胃癌的臨床病理分期,科學(xué)準(zhǔn)確的分期對合理指導(dǎo)臨床治療,判斷預(yù)后具有重要意義。

本研究中性別對術(shù)后生存率無顯著影響,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。Koea等[2]報(bào)道 40歲以下的青年胃癌預(yù)后較差,主要是與青年人胃癌的組織學(xué)類型較差、臨床病期較晚及手術(shù)切除率低有關(guān);而 60歲以上的胃癌患者,由于組織學(xué)類型較好,發(fā)展較慢,預(yù)后也較好。但在本組研究中,65歲以上組與 65歲以下組生存率分析差異無顯著性,年齡并不是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

胃癌的浸潤深度作為病理分期的指標(biāo)之一,與預(yù)后有著密切的關(guān)系,是胃癌預(yù)后中最重要的因素之一。有文獻(xiàn)報(bào)道[3],漿膜受累后腫瘤細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落率最高達(dá) 97%,此時(shí)即使施行根治手術(shù)仍屬于姑息性手術(shù),預(yù)后較差。本組研究發(fā)現(xiàn)腫瘤未侵及漿膜 5年生存率為 80%,而漿膜侵犯則為 43%(P＜0.01),該因素?zé)o論是單獨(dú)分析還是多因素綜合分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是影響胃癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,且隨著浸潤程度的增加而增高[4],在浸潤深度相同的情況下,隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加,生存率明顯下降。近年有學(xué)者強(qiáng)調(diào)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/切除淋巴結(jié)總數(shù))在胃癌預(yù)后中的重要性,認(rèn)為其不會造成TNM分期的遷移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高的患者預(yù)后較差[5]。本組資料表明:胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 5年生存率為 85%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 5年生存率為 45%(P＜0.01)。

TNM分期包含了腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度,TNM分期越晚則患者的預(yù)后越差,我們隨訪資料表明Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 5年生存率分別為 91%、73%、57%、0,各組間的 5年生存率有顯著差異(P＜0.01)。因此,TNM分期為準(zhǔn)確判斷預(yù)后提供了科學(xué)的依據(jù),是反映胃癌預(yù)后的決定性因素。

腫瘤大小與預(yù)后的關(guān)系仍然存在爭議。本組結(jié)果表明腫瘤直徑≤5 cm患者 5年生存率高于 ＞5 cm者,但多因素分析顯示它不是影響預(yù)后的獨(dú)立決定因素之一。

目前許多研究表明腫瘤部位是一獨(dú)立的預(yù)后因素,胃近端1/3腫瘤的預(yù)后要比中部及遠(yuǎn)端 1/3胃癌預(yù)后要差。本組研究提示,遠(yuǎn)端胃癌 5年生存率最高,＞1個(gè)分區(qū)胃癌 5年生存率最低,各組間差異有顯著性,單因素和多因素分析均認(rèn)為腫瘤部位是影響胃癌預(yù)后的重要因素。

胃癌繼發(fā)貧血較為常見,本組胃癌患者術(shù)前貧血者 5年生存率明顯降低(P＜0.01),多因素分析亦顯示貧血為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

經(jīng)過單因素分析、多因素分析,結(jié)果顯示:腫瘤浸潤深度、腫瘤部位、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、大體分型、貧血在cox模型中有意義,可作為判斷胃癌預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo),其中貧血在術(shù)前可以獲得,檢測方便,費(fèi)用不高,結(jié)果準(zhǔn)確可靠,基本不受醫(yī)院條件限制。

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[2] Koea JB,Karpeh MS,Brennan MF.Gastric cancer in young patients:demographic,clinicopathological,and prognostic factors in 92 patients〔J〕.Ann Surg Oncol,2000,7(5):346.

[3] Samson PS,Escovidal AP,Y rastorza SG,etal.Re-study of gastric cancer:analysis of outcome〔J〕.World JSurg,2002,26(4):428.

[4] 何裕隆.進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃合理范圍〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(18):2803.

[5] Cheong JH,HyungWJ,Shen JG,et al.The N ratio predicts recurrens and poor prognosis in patients with node-positive early gastric cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2006,13:377.