崔正禮

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034)

帶鎖髓內(nèi)釘以其能維持骨長度、控制旋轉(zhuǎn)及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)廣泛用于脛骨骨折的治療，尤適于脛骨多段骨折［1］;不足之處為脛骨多段骨折近1/3骨折處極易出現(xiàn)骨折斷端向前成角及斷端不穩(wěn)，從而增加復(fù)位固定難度、延長手術(shù)時間。2004～2008年，我院對6例行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)的脛骨多段骨折患者于術(shù)中縮窄髓腔，未出現(xiàn)骨折斷端成角及不穩(wěn)現(xiàn)象?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的脛骨多段骨折患者17例，男15例，女2例;年齡26～54歲，平均36歲，其中開放性骨折13例，閉合性骨折4例;均為脛骨三段骨折，其近側(cè)骨折位于脛骨近1/3內(nèi)，按近側(cè)斷端骨折線方向劃分近1/3骨折線為前下向后上7例、近1/3骨折線為前上向后下4例，橫行骨折3例，粉碎骨折3例;致傷原因?yàn)榻煌▊?4例，重物砸傷3例;合并胸腹臟器損傷2例，顱腦損傷2例。將17例患者隨機(jī)分為觀察組6例和對照組11例，其一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù):脛骨分段小切口切開，直視下復(fù)位，有限擴(kuò)帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。其中對照組采用傳統(tǒng)固定方式，骨折髓腔插入髓內(nèi)針后近側(cè)斷端成角或不穩(wěn)時采用鋼絲捆扎進(jìn)一步固定。觀察組則通過調(diào)整進(jìn)釘方式縮窄髓腔:即髓內(nèi)釘插入脛骨上端髓腔達(dá)近側(cè)斷端時，術(shù)者用力向后壓髓內(nèi)釘尾部，助手協(xié)助患者盡量屈膝，確保髓內(nèi)釘前端在髓腔中央或貼緊髓腔前緣;同時在脛骨近段距斷端2～3 cm處鉆一小孔，方向與脛骨干垂直，要求緊貼髓內(nèi)釘后緣，測量孔深擰入合適長度螺釘，以此縮小脛骨近端髓腔前后徑，確保髓內(nèi)釘在脛骨中軸線上，直視下復(fù)位后將主釘插入骨折中段，牢固控制漂浮的骨折段，防止其在主釘進(jìn)釘時左右旋轉(zhuǎn)，直至主釘進(jìn)入骨折遠(yuǎn)處斷端，將髓內(nèi)釘全部打入脛骨髓腔并鎖定。

2 結(jié)果

兩組均未發(fā)生內(nèi)固定裝置斷裂或彎曲，膝、踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。觀察組均未出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)短縮、成角畸形、延遲愈合或骨不連;對照組4例出現(xiàn)不同程度向前成角畸形愈合，2例出現(xiàn)延遲愈合。

3 討論

3.1 帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨多段骨折的優(yōu)越性 脛骨多段骨折大多由高能量損傷所致，患者軟組織損傷多較重，特別是對中段骨折段血供影響較大。行固定治療的原則是確保骨折良好穩(wěn)定，盡量減少對骨折段殘存血供的進(jìn)一步破壞。對于脛骨多段骨折，牽引、石膏及支具固定等治療方法穩(wěn)定性差、制動時間長且不能早期行功能鍛煉，目前臨床已極少應(yīng)用;鋼板固定術(shù)能獲得較牢靠固定，但由于軟組織、骨膜可進(jìn)一步損傷，使骨折段血供進(jìn)一步破壞，致骨折延遲愈合、骨不連及感染等，臨床上已較少采用。近年來，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在脛骨多段骨折中得到廣泛應(yīng)用，其主釘位于脛骨中軸線上，彎曲應(yīng)力幾乎為零，固定牢靠;髓內(nèi)釘屬一種彈性固定，既能維持一定強(qiáng)度，又能保持骨折愈合所需生理壓力，刺激骨痂生長，符合骨折內(nèi)固定治療早期需堅(jiān)強(qiáng)靜力固定、中后期肢體負(fù)重后則需動力固定的彈性固定原理［2］;此外，脛骨遠(yuǎn)近端鎖釘具有防旋轉(zhuǎn)和防短縮能力。臨床實(shí)踐證實(shí)，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨多段骨折固定牢靠，可實(shí)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少并發(fā)癥;手術(shù)切口小、對骨膜和軟組織血液循環(huán)和供應(yīng)破壞少，可為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境，有利于骨折愈合;直視下復(fù)位可確保復(fù)位質(zhì)量，使整個手術(shù)操作簡單化;有限擴(kuò)髓所產(chǎn)生的骨屑置于骨折端可增加骨折端愈合機(jī)會。值得注意的是，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中采用閉合穿釘法具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但難度較大、操作費(fèi)時，尤其對于脛骨多段骨折，其中段骨折呈漂浮狀，骨折復(fù)位困難，且不能直接控制漂浮骨折段的活動，在擴(kuò)髓及進(jìn)釘時不能很好地維持穩(wěn)定性，易發(fā)生旋轉(zhuǎn)、對位不良、增加軟組織損傷。特別是脛骨近1/3骨折發(fā)生向前成角畸形時無法糾正。本文兩組均采用分段小切口切開、直視下分段復(fù)位，可使骨折容易達(dá)到解剖復(fù)位，并縮短手術(shù)時間;同時清理骨折端間軟組織嵌壓、清除積血，從而減輕局部腫脹、減少感染機(jī)會，但術(shù)中應(yīng)輕柔操作、避免加重軟組織損傷。

3.2 脛骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療后斷端成角原因及縮窄髓腔的預(yù)防作用 ①斷端成角原因:脛骨多段骨折采用交鎖髓內(nèi)釘固定時，其近端1/3骨折處容易發(fā)生成角或移位(發(fā)生率為7% ～8%)［3，4］，另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)此類病例中約 84% 在不同平面存在5°或以上畸形，約25%出現(xiàn)固定后再移位，約59%有1 cm或以上骨折間隙［5］。一般認(rèn)為骨折斷端成角原因是脛骨近端1/3部分髓腔向上逐漸擴(kuò)大，而髓內(nèi)釘相對較小，與骨皮質(zhì)難以緊密接觸，使近側(cè)骨折斷端呈偏心性對合遠(yuǎn)側(cè)骨折斷端，產(chǎn)生翻轉(zhuǎn)畸形。筆者認(rèn)為脛骨近側(cè)斷端髓腔內(nèi)徑差異是發(fā)生斷端成角的解剖基礎(chǔ)，髕韌帶牽拉促使骨折近側(cè)斷端向前翻轉(zhuǎn)成角。另外，脛骨近1/3骨折成角大小及穩(wěn)定程度與骨折線方向亦有密切關(guān)系，骨折線為前上向后下及橫斷時穩(wěn)定性較好、成角較小或不成角，骨折線為前下向后上時近側(cè)斷端后緣缺少支撐、成角明顯。②縮窄髓腔的預(yù)防作用:為防止脛骨多段骨折近1/3骨折處成角，本研究中筆者在骨折近段距斷端2～3 cm處，緊貼主釘后緣在脛骨上垂直鉆一小孔，擰入合適長度螺釘，縮小髓腔前后徑，使近側(cè)骨折端髓腔與主釘緊密接觸，限制主釘在髓腔內(nèi)的活動(無前后擺的空間)，迫使髓內(nèi)釘沿與脛骨縱軸平行方向順利插入骨折遠(yuǎn)側(cè)斷端，有效發(fā)揮內(nèi)固定系統(tǒng)的作用。另外主釘插入髓腔時，進(jìn)釘方向盡量與脛骨干縱軸呈銳角，開口處稍大，利于主釘平行髓腔進(jìn)入。

綜上所述，縮窄髓腔用于脛骨多段骨折患者帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中可有效防止骨折斷端成角及不穩(wěn)、縮短手術(shù)時間、提高療效。

［1］張欣，陳萍.帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折36例分析［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(7):1123.

［2］徐萃香，劉一，李長勝，等.當(dāng)前骨折內(nèi)固定治療中的幾個基本問題［J］.中華骨科雜志，1996，16(4):204-207.

［3］Duwedlius PJ，Schmidt AH，Rubinstein RA，et al.Nonreamed interlocking Intramedullary tibial nailing［J］.Clin Orthop，1995，315:104.

［4］Gregory P，Sanders R.The treatment of closed，unstable tibial shaft fracture with undreamed interlocking nails［J］.Clin Orthop，1995，315:48.

［5］Lang Gj，Cihen BE，Bosse Mj，et al.Prominal third fractures should they Be nailed［J］.Clin Orthop，1995，315:64.