程天慶，吳 昊，朱 磊，劉志波，王增濤，寇 偉

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟南250021)

手指離斷后常合并皮膚、血管缺損，以往對其多采用前臂靜脈皮瓣一期修復(fù)缺損并斷指再植。術(shù)后常常出現(xiàn)靜脈回流障礙［1］。2007年9月～2009年12月，我們應(yīng)用足部靜脈皮瓣移植，修復(fù)再植手指皮膚和血管缺損11例，術(shù)后皮瓣全部成活，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例手指離斷合并掌側(cè)皮膚、動脈缺損患者，男9例，女2例;年齡13～56歲，平均33歲。其中食指4例，中指2例，環(huán)指1例，小指3例，拇指1例。皮膚缺損面積1 cm×0.5 cm～3 cm ×1.5 cm，動脈缺損長度0.5 ～2.5 cm。

1.2 手術(shù)要點 均采用足內(nèi)側(cè)靜脈皮瓣一期修復(fù)皮膚、動脈缺損，斷指再植，皮瓣面積15 mm×8 mm～40 mm×30 mm。臂叢麻醉下上氣壓止血帶，創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)。足內(nèi)側(cè)尋找合適管徑、長度的淺靜脈，勒血實驗辨明靜脈回流的方向，依受區(qū)缺損形狀設(shè)計相同大小的靜脈皮瓣，皮瓣的軸線為皮瓣中的主干靜脈，據(jù)受區(qū)缺損側(cè)動脈與皮瓣的位置，設(shè)計靜脈和皮瓣的位置。皮瓣面積按設(shè)計線切開皮膚、皮下，于筋膜層解剖游離皮瓣，皮瓣中靜脈血管的長度依受區(qū)情況可大于或小于皮瓣長度。皮瓣游離完畢后，切斷兩端靜脈，移植于再植的患指，橋接動脈，同時修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣逆行移植，以防靜脈瓣阻礙血流影響患指遠(yuǎn)端血運。

2 結(jié)果

11例再植手指與移植的皮瓣全部成活，術(shù)后皮瓣僅輕微腫脹，其中2例出現(xiàn)清亮水泡，給予保護、清潔包扎，未行特殊處理;1周后水泡干癟、結(jié)痂。所有皮瓣皮色均正常，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，未出現(xiàn)靜脈回流明顯受阻的情況。術(shù)后3個月皮瓣色澤淡紅、質(zhì)地稍硬、彈性差、滑動度差;術(shù)后半年皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性好、滑動度改善。其中9例隨訪6個月～2 a，皮瓣痛、觸覺恢復(fù)，兩點辨別覺達(dá)8～12 mm，無明顯收縮。手指運動功能為優(yōu)7例，良1例，差1例;8例皮瓣的皮色正常，1例有色素沉著。

3 討論

手指離斷合并掌側(cè)皮膚、動脈缺損，臨床處理棘手。帶蒂指動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣或拇趾腓側(cè)皮瓣游離移植為常用修復(fù)方法。但指動脈皮瓣會犧牲一側(cè)的動脈，鄰指帶蒂皮瓣會損傷健指，影響健指的外形;多個手指同時損傷時皮瓣的選擇受到限制。游離拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指伴血管缺損的創(chuàng)面，手術(shù)難度大，存在供區(qū)有限的問題［2］。靜脈皮瓣移植可以同時解決再植手指皮膚與血管缺損的問題，具有取材方便、手術(shù)操作簡單、皮瓣較薄、供皮區(qū)隱蔽等優(yōu)點，而且來源豐富，切取后對供區(qū)的損傷較小。但靜脈皮瓣屬非生理性皮瓣，與生理性皮瓣相比，有術(shù)后滲出多、組織水腫、真皮內(nèi)膠原纖維和彈性纖維層增厚，皮瓣質(zhì)硬、收縮率大等缺點［4］。靜脈皮瓣的成活機理目前并不十分明確，靜脈中的血液營養(yǎng)與受區(qū)基底床的“血漿營養(yǎng)”可能起作用。

對手指皮膚及動脈缺損，以往通常選擇同側(cè)前臂靜脈皮瓣，因為在同一術(shù)野中操作更為方便。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后皮瓣可出現(xiàn)靜脈回流受阻，甚至發(fā)展成為靜脈危象。而選取足內(nèi)側(cè)靜脈皮瓣此類問題要少得多?？赡芘c足內(nèi)側(cè)皮膚質(zhì)地更為致密、血管網(wǎng)發(fā)育更好有關(guān)。

皮瓣成活質(zhì)量與受區(qū)基床的情況、皮瓣面積等因素有關(guān)。基床條件好、皮瓣面積小的成活質(zhì)量高［3］。本組靜脈皮瓣感覺恢復(fù)較好，可能與靜脈皮瓣面積較小有關(guān)。我們體會，手術(shù)中應(yīng)注意以下方面:①修復(fù)指掌側(cè)創(chuàng)面并橋接動脈時均應(yīng)將靜脈皮瓣倒置，以防靜脈中的靜脈瓣阻礙血流，影響遠(yuǎn)側(cè)指體血供;②靜脈皮瓣的面積應(yīng)與創(chuàng)面大小相當(dāng)，縫合后皮瓣要有適當(dāng)?shù)膹埩?，在不壓迫血管的情況下，張力應(yīng)盡量大，以使皮瓣與受區(qū)組織緊密接觸，并起壓迫止血的作用。

［1］王一兵，王增濤，朱磊，等.微型靜脈皮瓣修復(fù)再植手指微小創(chuàng)面［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(15):1-2.

［2］Yilmaz M，Menderes A，Karaca C，et al.Free arterialized venous forearm flap［J］.Ann Plastic Surgery，1995，34(1):881.

［3］Timmons MJ，Latina J，Moone G，et al.The vascular basis of the radial forearm flap［J］.Plastic Reconst Surg，1986，77(1):801.

［4］陳華勇，楊鎮(zhèn)洙.動脈化靜脈皮瓣血液循環(huán)途徑的實驗研究［J］.中華顯微外科雜志，1997，20(2):1301.