姜軍梅

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院,濟(jì)南 250021)

近年來,消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使食管早癌的診斷率明顯提高,同時也促進(jìn)了胃鏡下黏膜切除術(shù)(E MR)和胃鏡下黏膜剝離術(shù)(E S D)產(chǎn)生和發(fā)展。

1 食管早癌的診斷技術(shù)

1.1 內(nèi)鏡色素染色技術(shù)(色素內(nèi)鏡) 為診斷消化道早期腫瘤的輔助方法,可提高診斷率。原理為應(yīng)用不同的色素劑使正常與病變的胃腸黏膜染色后在內(nèi)鏡下更易辨別。依檢查部位及目的不同可選用不同的色素劑,如靛胭脂、美蘭、L u g o l碘液(2%～3%)、剛果紅等。L u g o l碘液中的碘可和正常鱗狀上皮中的淀粉顆粒發(fā)生反應(yīng),呈深藍(lán)色,病變部位的鱗狀上皮由于淀粉顆粒缺失而不著色或著色較淺。色素內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察具有重要的臨床意義。

1.2 窄帶成像技術(shù)(N B I) N B I是近幾年發(fā)明的一種新型內(nèi)鏡技術(shù),是內(nèi)鏡主機功能的重要進(jìn)步。2001年日本學(xué)者S a n o等首次報道將 N B I用于消化系統(tǒng)疾病的診斷。不同波長的光線在組織中的穿透深度不同,波長越長穿透能力越強,故N B I采用三種光線,即以 415 n m的光線(藍(lán)光)觀察表面微血管,以 540 n m光線(綠光)觀察較粗血管,以 600 n m的光線(紅光)觀察較深部位的血管。早期癌癥多為表層結(jié)構(gòu)和血管發(fā)生變化,故可采用 N B I系統(tǒng) 415 n m的藍(lán)光和 540 n m的綠光進(jìn)行觀察。在N B I下,淺表血管呈棕色,而部位較深的血管呈綠色。

1.3 放大內(nèi)鏡 放大內(nèi)鏡是在普通內(nèi)鏡的前端配置了一個焦距可調(diào)的放大系統(tǒng),可將圖像放大至 150倍左右,有利于觀察組織表面血管和表層結(jié)構(gòu)。

2 食管早癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

正常情況下,食管上皮的血液供應(yīng)來自位于固有肌層上方的表層樹枝狀血管及上皮內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng)(I P C L)。其中白光下可觀察到食管縱形血管和樹枝狀血管,但 I P C L顯示不清;N B I下食管縱形血管和樹枝狀血管呈深綠色,I P C L則呈棕褐色。I P C L發(fā)生變化多提示食管有早期癌變,臨床可據(jù)以估計病變浸潤深度。

早期食管癌患者多數(shù)臨床癥狀輕微且缺乏典型性,普通內(nèi)鏡下主要征象為黏膜增厚及顏色、透明度和血管結(jié)構(gòu)改變,亦可出現(xiàn)黏膜糜爛、斑塊、粗糙和結(jié)節(jié)等形態(tài)改變。L u g o l碘液染色可見病變部位不著色;放大內(nèi)鏡下可看到正常毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)被破壞,多順序出現(xiàn)血管環(huán)擴(kuò)張、蛇行、形態(tài)不均、消失等。Mi w a k o等認(rèn)為上述微血管變化可分為 4型：Ⅰ型指上皮下乳頭內(nèi)毛細(xì)血管呈規(guī)則排列的細(xì)圓環(huán)狀,常見于正常食管黏膜;Ⅱ型指乳頭內(nèi)毛細(xì)血管形態(tài)保持正常,排列尚規(guī)則,但可見管徑擴(kuò)大和(或)延長,多見于食管炎性損害;Ⅲ型指乳頭內(nèi)毛細(xì)血管破壞,管徑大小不一,排列不規(guī)則,可出現(xiàn)蛇狀彎曲,見于m1或 m2型食管癌;Ⅳ型指正常乳頭內(nèi)毛細(xì)血管均被破壞,微血管呈復(fù)層及交織分布,出現(xiàn)新生腫瘤血管且有不規(guī)則分支,見于 m3及 s m型食管癌。Mi w a k o等還證實上述分型與組織病理學(xué)的浸潤深度分型有很大相同之處。綜上,通過放大內(nèi)鏡觀察食管血管結(jié)構(gòu)變化對食管早癌的診斷、治療有較高價值。一般認(rèn)為出現(xiàn)以下 4點(白光下紅點或N B I下棕褐色點狀病變)者應(yīng)該高度懷疑早癌：病灶面形成;病變處無綠色血管(N B I);周圍黏膜隆起;Ⅲ～Ⅳ型I P C L表現(xiàn)。

3 食管早癌的治療原則

臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病灶發(fā)展程度制定損傷最少的治療方法。根據(jù)日本食管癌治療指南,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌應(yīng)行E MR。結(jié)合病灶全切除的要求,直徑 ＜2 c m的病灶行E MR,＞2 c m的病灶行E S D;浸潤深度達(dá)黏膜下層 200 μ m (s m2)以上者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險加大,應(yīng)行食管切除或食管重建術(shù)。根據(jù)I C P L分型,治療原則為Ⅲ型病變行 E MR/ E S D;Ⅳ型病變中浸潤深度不超過黏膜下層200 μ m(s m2)者可行E S D,其后根據(jù)組織病理所示淋巴管及毛細(xì)血管浸潤情況制定下一步治療策略。