陜西省安康市人民醫(yī)院耳鼻喉科(安康 725000)鄭富春 唐紅梅 羅 苗 侯 勇 韓友娜

2000年 12月至 2009年 1月,我科在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療非侵襲性霉菌性鼻竇炎 80例,取得較好療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 80例中,男 21例 ,女 59例;年齡 17～ 75歲;病程 1～ 22年。長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素者 7例,有糖尿病史者 1例;均為單側(cè)發(fā)病,單純累及上頜竇者 24例;累及上頜竇、篩竇 50例;累及上頜竇、篩竇、額竇者 5例;累及蝶竇、后組篩竇 1例。鼻內(nèi)鏡檢查鼻中隔明顯偏向患側(cè) 33例;中鼻甲肥大17例;鉤突肥大 6例;中鼻道有息肉狀增生 4例;鼻腔外側(cè)壁明顯內(nèi)移者 12例;中鼻道有干酪樣物 8例。鼻竇 CT檢查 79例上頜竇可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊影,團(tuán)塊影中可見(jiàn)不規(guī)則鈣化斑。1例蝶竇中可見(jiàn)團(tuán)塊影和不規(guī)則鈣化斑。

2 手術(shù)方法 所有患者均在強(qiáng)化+局麻鼻內(nèi)鏡下手術(shù),患者取仰臥位,鼻面部消毒鋪巾,丁卡因副腎棉片(2%的卡因15ml+1∶1000鹽酸腎上腺素 3ml)鼻腔表面麻醉兩遍,1%利多卡因于鼻丘、蝶腭神經(jīng),鉤突浸潤(rùn)麻醉,切除鉤突 ,向后向下擴(kuò)大上頜竇口,經(jīng)上頜竇口清除上頜竇干酪樣物,清理鼻丘氣房、額隱窩、從前向后開(kāi)放篩竇。蝶竇有病變者,先剪除中鼻甲中、后部,暴露蝶竇前壁 ,尋找蝶竇自然口并向內(nèi)下擴(kuò)大,清除蝶竇內(nèi)霉菌斑塊。9例上頜竇前下病變經(jīng)上頜竇口難以徹底清理,于同側(cè)下鼻道開(kāi)窗,經(jīng)下鼻道徹底清除竇內(nèi)病變。鼻中隔偏向患側(cè)影響鼻竇手術(shù)者,先行鼻中隔矯正術(shù)。術(shù)后術(shù)腔放置膨脹海綿,48h后取出。術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔,并定期沖洗術(shù)腔。

結(jié) 果

80例患者,術(shù)后隨訪 6個(gè)月至 1年,79例癥狀消失,鼻內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜完全上皮化。1例患者術(shù)后仍有涕中帶血,間斷鼻內(nèi)疼痛,術(shù)后 2個(gè)月時(shí)鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇口通暢,鼻竇 CT檢查示上頜竇前下仍有不規(guī)則團(tuán)塊影,在表麻 70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇口檢查見(jiàn)上頜竇前下仍有干酪樣物,予吸除,后患者鼻內(nèi)疼痛和涕中帶血消失,鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇口通暢,術(shù)腔黏膜光滑,未見(jiàn)干酪樣物。

討 論

霉菌性鼻竇炎根據(jù)霉菌是否侵犯黏膜分為侵襲性和非侵襲性,臨床上以非侵襲性多見(jiàn)。非侵襲性霉菌性鼻竇炎常單側(cè)鼻竇發(fā)病 ,尤其以上頜竇多見(jiàn);患者常有鼻塞、頭悶、頭痛、涕中帶血;鼻內(nèi)鏡檢查常可見(jiàn)鉤突甚(或)鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移、中鼻道有干酪樣物或息肉狀增生;部分病變較輕患者鼻腔檢查常無(wú)異常。鼻竇 CT檢查?？梢?jiàn)鼻竇內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊影,團(tuán)塊影中可見(jiàn)不規(guī)則鈣化斑。鈣化斑為霉菌代謝產(chǎn)生的鈣鹽顆粒[1]。部分可破壞上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)和 (或)鉤突。鼻竇 CT檢查對(duì)于霉菌性鼻竇炎的診斷有重要意義[2]。

部分非侵襲性霉菌性鼻竇炎與上頜竇癌的臨床表現(xiàn)相似,鼻竇 CT的表現(xiàn)也有部分類(lèi)似,故在臨床上易被誤診。我們?cè)谂R床上區(qū)別兩者的手段主要是鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇 CT檢查:霉菌性鼻竇炎患者鼻腔黏膜充分收縮后,鼻內(nèi)鏡檢查患側(cè)中鼻道可見(jiàn)黏膜水腫或息肉樣變,上頜竇自然口附近可見(jiàn)干酪樣物;對(duì)比兩者鼻竇 CT,霉菌性鼻竇炎破壞上頜竇內(nèi)壁和(或)鉤突骨質(zhì),偶向上頜竇前方破壞;團(tuán)塊影中可見(jiàn)不規(guī)則鈣化斑。上頜竇癌向四周骨壁破壞,上頜竇內(nèi)團(tuán)塊影密度較均勻,無(wú)不規(guī)則鈣化斑。

本組絕大部分病例病變以上頜竇為中心,切除鉤突后即可從上頜竇口見(jiàn)到上頜竇內(nèi)干酪樣物,部分上頜竇口已擴(kuò)大,從上頜竇自然口可清理大部分干酪樣物,對(duì)于出血少,上頜竇口已擴(kuò)大或手術(shù)擴(kuò)大的患者 ,在 30°、70°鼻內(nèi)鏡下即可清理上頜竇前方和下方病變,無(wú)需下鼻道開(kāi)口;本組病例中有 9例因術(shù)中出血較多或中鼻道狹窄,從上頜竇自然口清理竇內(nèi)病變視野不清,故采用中、下鼻道聯(lián)合開(kāi)窗清理上頜竇內(nèi)病變。我們認(rèn)為:患側(cè)鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移、中鼻道狹窄、上頜竇口內(nèi)陷或上頜竇自然口不易擴(kuò)大、出血較多中鼻道視野不清者需中、下鼻道聯(lián)合開(kāi)窗清理竇內(nèi)病變。篩竇、額竇引流口附近病變較易清理。

本組病例術(shù)前、術(shù)后均未全身或局部使用抗霉菌藥物,取得理想療效,與有關(guān)報(bào)道相符[3]。對(duì)于非侵襲性霉菌性鼻竇炎的手術(shù)治療,鼻內(nèi)鏡下徹底清理鼻竇病變、通暢的鼻竇引流是治愈的關(guān)鍵,術(shù)后鼻腔沖洗有利于保持鼻竇引流的通暢和鼻竇殘余霉菌團(tuán)塊的排出;全身和 (或)局部抗霉菌藥物的使用對(duì)于非侵襲性霉菌性鼻竇炎的手術(shù)治療是非必要措施。

[1]韓德民,周 兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:80-81.

[2]呂秋萍,孫敬武,葉非常,等.鼻竇霉菌病的雙徑路鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)體會(huì) [J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2002,9(1):56-57.

[3]吳 建,范靜平,廖建春,等.72例非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù) [J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(14):658-659.