陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院(咸陽 712000)焦相學 叢仔紅

我院于 2000年 1月至 2009年 12月對 82例冠心病并發(fā)胃癌或膽道疾病患者采用全麻復合胸段硬膜外阻滯麻醉外科手術(shù)治療,取得較好療效,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 82例,其中男 45例,女 37例,年齡43.8± 12.5歲 ,體重 57.6± 17.3kg,身高 164.2± 8.9cm,擇期性膽囊切除術(shù) 41例,胃癌根治術(shù) 23例,肝葉部分切除術(shù) 18例,無癥狀心肌缺血 29例,并發(fā)心律失常 53例,術(shù)前麻醉分級標準均在Ⅲ級或Ⅲ級以內(nèi)。隨機將 82例患者分為全麻醉組 40例,全麻復合 TEA組 42例。兩組患者在性別、年齡、體重及病情方面無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 麻醉前準備 82例均為擇期手術(shù)患者術(shù)前充分準備,所有病人術(shù)前均接受藥物治療,應(yīng)用血管緊張酶抑制劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類改善心肌缺血和心功能,糖尿病患者糾正血糖及糾正異常電解質(zhì)等,兩組均無術(shù)前用藥。

3 麻醉方法 全麻復合胸段硬膜外組,先選擇 T4～5或T5～6間隙麻醉穿刺(均向上置管 3cm),并給予 1.5%利多卡因注射液 3ml為試驗量,出現(xiàn)感覺平面后全麻誘導插管。兩組均用長托寧、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨誘導,根據(jù)臨床指征維持用藥,吸入 1%～ 2%異氟醚,間斷追加芬太尼、維庫溴銨,術(shù)后均神志清醒,自主呼吸恢復 ,拔除氣管導管。

4 麻醉觀察 術(shù)中監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),呼吸(RR),手術(shù)時間較長的選擇連續(xù)動脈壓監(jiān)測,且術(shù)中間斷采用多普勒心排量(CO)監(jiān)測及尿中兒茶酚胺水平的測量。手術(shù)開始時全麻復合 T EA組給予 1.5%利多卡因 7ml,術(shù)中根據(jù)血壓、心率及手術(shù)時間的長短45min至 1h追加 1.5%利多卡因 5ml,全麻組高血壓患者根據(jù)血壓高低給予硝酸甘油 2.5～ 5μg/kg,降壓擴張冠脈、再根據(jù)生命體征高低對癥處理。

5 統(tǒng)計學處理 本組計量資料采用 t檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

全麻復合 TEA組心率及平均動脈壓較入室時明顯下降,較其基礎(chǔ)心率及平均動脈壓均下降 10%～20%,而心排血量(CO)和心臟指數(shù) (CI=CO/BSA)明顯升高,CI為 3.51± 0.72L/min,(min? m2)較 麻醉前 [2.73± 0.56 L/(min? m2)]明顯升高(P＜0.05),而去甲腎上腺素(NE)為 3.97± 1.79mmol/L,與術(shù)前 (3.99± 1.84mmol/L)比較無顯著性差異 (P＞ 0.05)。

單純?nèi)榻M心率、平均動脈壓波動較大,手術(shù)刺激較大時較基礎(chǔ)心率有升高趨勢,而 CI為 2.77±0.73L/(min? m2),較麻醉前 [2.75± 0.86L/(min? m2)min]比較無顯著性差異(P＜0.05),N E水平為 5.72± 1.81mmol/L,較麻醉前 (3.89± 1.76mmol/L)明顯升高 (P ＜ 0.05)。

討 論

近年來,冠心病呈上升趨勢,特別是非心臟手術(shù)的冠心病患者明顯增多,圍術(shù)期心肌缺血的預防和治療一直倍受關(guān)注。胸段硬膜外阻滯即是一種麻醉鎮(zhèn)痛手段,通過本組觀察可以比較出單純?nèi)榻M藥物對心肌細胞有不同程度的抑制,影響心功能,降低冠脈血供,特別是手術(shù)刺激大時,全麻加深時更不利于心肌保護,有可能加重原有疾病,不利于術(shù)中管理和術(shù)后恢復。全麻復合 TEA組相對能減少全麻藥的用量,即減少全麻藥對心肌的抑制,術(shù)中血流動力學的波動較小,生命體征平穩(wěn),且TEA阻滯的交感神經(jīng)能快速減慢心率,其負性率作用擴張部分外周血管和冠狀動脈作用,在不影響冠狀動脈的流動基礎(chǔ)上使心肌氧耗下降,利于心肌的血供及心排量的增加。可以說明全麻-復合 TEA在冠心病病人圍術(shù)期中即使一種比較安全可靠的麻醉手段,又是一種治療手段,在臨床麻醉中有著廣闊的前景。