陜西省森工醫(yī)院普外科(戶縣 710300)文建峰 張 閣 康 昭 祁光裕

下肢深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是血管外科常見疾病之一其發(fā)生與高血脂、高血壓,麻醉應(yīng)激等多種因素有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)應(yīng)用也越來越廣,但隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展,腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床報(bào)道也較前增多[1]。我院普外科自 2007年 3月至 2009年 10月共收治腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓 15例,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 15例,其中男 6例,女 9例,年齡 32～ 67歲,平均 46歲,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后 6例,腹腔鏡下子宮及雙側(cè)附件手術(shù) 3例,腹腔鏡下泌尿系手術(shù) 3例,腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù) 2例,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后 1例。本組患者中并發(fā)糖尿病 3例,有腫瘤病史 4例,心血管疾病 3例。 10例為左下肢深靜脈血栓,5例為右下肢。中央型靜脈血栓 8例,周圍型 2例,全肢型 5例。術(shù)后發(fā)生 DV T時(shí)間,最早術(shù)后 12h,最長(zhǎng) 10d,平均 4.7d,均表現(xiàn)有下肢腫脹、疼痛,患肢壓痛陽性,皮溫增高。

2 治療方法 所有患者均在全麻下,CO2氣腹(壓力 10～ 12mmHg)行腹腔鏡手術(shù),均取頭高腳低之Trendelenburg體位。全部患者均經(jīng)下肢深靜脈造影確診為下肢 DV T。確診后即給于溶栓、抗凝、患肢制動(dòng)等對(duì)癥處理。尿激酶 25萬 U加 40ml生理鹽水患肢靜推(踝上扎止血帶),另尿激酶 25萬 U加生理鹽水 250ml靜脈滴注,1次 /d;低分子肝素鈣 5000U,皮下注射,12h1次;腸溶阿司匹林 100mg,1次 /d,口服,同時(shí)給于抗生素及活血化瘀中藥對(duì)癥處理,10d為 1個(gè)療程。其中 5例在局麻下行下腔靜脈濾器植入術(shù),在 DSA下定位確定血栓分布及類型,并同時(shí)確定下腔靜脈、腎靜脈后于右腎靜脈下方 1cm處放置下腔靜脈濾器,造影無誤后撤出導(dǎo)管,局部加壓包扎,術(shù)后藥物治療同上。

結(jié) 果

本組患者中 14例,經(jīng)溶栓、抗凝、祛聚、抗炎、活血化瘀等對(duì)癥處理后,下肢腫脹疼痛均消失,2周后復(fù)查下肢靜脈彩超靜脈血栓消失,血管再通或部分再通。1例在 2周后仍有血栓,延長(zhǎng)治療時(shí)間后好轉(zhuǎn)出院。全部患者無出血、局部血腫等不良反應(yīng)發(fā)生。所有患者囑其出院后口服腸溶阿司匹林及華發(fā)林鈉 3月,定期復(fù)查,隨訪 3～ 18月,均未見復(fù)發(fā)。本組病例無肺栓塞發(fā)生。

討 論

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn),但腹腔鏡手術(shù)時(shí)麻醉、體位等多種應(yīng)激因素及患者有自身血栓高危因素的存在,近來報(bào)道腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓也有增多趨勢(shì),臨床報(bào)道發(fā)生率差異較大。Patel等[2]對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者進(jìn)行超聲 Doppler檢查,顯示 DV T的發(fā)生率達(dá) 55%,研究顯示腹腔膽囊切除術(shù)中頭高臀低位加重血流阻滯。國(guó)內(nèi)李云等研究報(bào)道[3]也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率在不同單位、不同地區(qū)的發(fā)生率也不一樣。此外,腹腔鏡下胃腸手術(shù)或脾臟手術(shù),可能引起較高的門靜脈血栓發(fā)生率,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的多種新型前瞻性研究顯示,腹腔鏡下脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率約 55%[4],因此,必須充分認(rèn)識(shí)到腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的血栓高發(fā)因素,積極采取措施進(jìn)行處理。

靜脈血液淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大經(jīng)典因素,但與許多因素均相關(guān)聯(lián)。本組并發(fā)糖尿病 3例,有腫瘤病史 4例,心血管疾病 3例,再加上患者高齡,肥胖等因素,其發(fā)生血栓危險(xiǎn)性也增加。腹腔鏡時(shí) CO2所造氣腹壓力一般在 10～12mm Hg,比正常髂靜脈和下腔靜脈壓力(2～5mmHg)大,因此,持續(xù)的高壓氣腹?fàn)顟B(tài)對(duì)位于腹膜后的髂靜脈和下腔靜脈產(chǎn)生持續(xù)壓迫,引起下肢靜脈血液回流受阻及下肢靜脈淤滯狀態(tài),引起下肢靜脈血管擴(kuò)張,肌泵功能減退,回流減少。腹腔鏡氣腹?fàn)顟B(tài)時(shí)氣腹壓可以引起顯著的與壓力相關(guān)的股靜脈內(nèi)徑增大及血流速度減慢,在年齡大的患者中這種改變尤為明顯[5]。另外,全身麻醉下使全身肌肉組織松弛,可引起靜脈擴(kuò)張,外周靜脈血液淤滯,下肢肌泵作用減退。而且,有些麻醉藥品刺激性較大,可對(duì)靜脈內(nèi)皮產(chǎn)生損傷,啟動(dòng)局部組織的凝血瀑布反應(yīng),在局部形成微血栓。圍手術(shù)期病人臥床,下肢制動(dòng)、包扎使下肢靜脈血流緩慢、淤滯、組織缺血和細(xì)胞代謝障礙,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解,致局部靜脈血栓形成。有的病人術(shù)后常需禁食,禁水,或病人不思飲食,形成一種“脫水狀態(tài)”,致血容量不足、血液濃縮、粘稠度增加,均可使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。還有一點(diǎn)比較重要的是,對(duì)圍手術(shù)期患者止血藥物的不合理應(yīng)用,也是引起深靜脈血栓的重要因素。腹腔鏡患者在進(jìn)行不同手術(shù)時(shí),往往需要不同的體位,而不同的體位也會(huì)對(duì)靜脈回流產(chǎn)生影響,頭高足低位使靜脈淤滯明顯加重,靜脈淤滯是引起靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[6]。

對(duì)于行腹腔鏡手術(shù)患者所具有的血栓高危因素,在圍手術(shù)期尤其是術(shù)前給于對(duì)癥處理可有效防止術(shù)后深靜脈血栓的形成,國(guó)內(nèi)外學(xué)者以對(duì)此形成共識(shí)。根據(jù)ACCP指南,對(duì)病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性先進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)不同程度的危險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行具體的處理,但物理治療手段如下肢氣囊間斷加壓和彈力繃帶對(duì)任一分級(jí)都是有用的,臨床應(yīng)用也驗(yàn)證了其有用性。Ginzburg等[7]研究表明應(yīng)用物理治療手段降低了住院費(fèi)用,減少了 DVT的發(fā)生率,對(duì)中危及高危病人而言降低了60%的 DV T的危險(xiǎn)性[8]。此外,對(duì)于高危病人可應(yīng)用低分子肝素抗凝,可以減少圍手術(shù)期發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性,Schaepkens等[9]研究認(rèn)為低分子肝素對(duì)于預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后深靜脈血栓的形成具有重要作用。對(duì)于腔鏡手術(shù)中高壓氣腹,有研究認(rèn)為[10],將氣腹改為間斷加壓氣腹并配合應(yīng)用低分子肝素可以有效的預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。

腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的具體機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究,對(duì)于腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期可根據(jù)患者具體情況采用物理療法或藥物抗凝,早期發(fā)現(xiàn)、早期處理避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1]Nguyen N T,Cronan M,BraleyS,etal.Duplex ultrasound assessment of femoral venous flow during laparoscopic and open gastricbypass[J].Surg Endosc,2003,17(2):285-290.

[2]Patel M I,Hardman DTA,Nicholls D,et al.The incidence of deep venous thrombosisafter laparoscopic cholecystectomy.M JA,1996,164:652-654.

[3]李 云,郭曉華,沈世強(qiáng),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后靜脈血栓形成分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(2):213-215.

[4]Masataka I,Mitsugu S,Shuji T,et al.High Incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy:a prospe-ctive study with contrast-enhanced CT scan.Annals of Surgery,2005,241(6):208-216.

[5]Maillo CL, Martin E, Lopez J,et al. Effect of pneumoperitoneum on venous hemod-ynamics during laparoscopiccholecystectomy influence ofpatients’,age and time of surgery.Med Clin(Barc),2003,120(9):330-334.

[6]趙 斌.腹腔鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成分析[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):345-346.

[7]GinzburgE,Cohn SM,LopezJ,et al.Deep vein thrombosis study group ramdomized clinical trial of intermittent.Br J Surg,2003,90(11):1338-1344.

[8]Flam E,Berry S,Coyle A.Blood flow augmentation of intermittent pneumatic compression systems used for the prevention of deep venous throm bosis prior to surgery.Am J Surg,1996,171(3):312-315.

[9]Schaepkens-Van-RiempstJT H,Van-Hee,RHGG,Weyler JJJ. Deep venous thrombosis after laparoscopicholecystectomy and prevention with nadroparin.Surg Endosc,2002,16(1):184-187.

[10]Okuda Y,Kitajima T,Egawa H,et al.A combination of heparin and an intermittent pneumatic compression device may be more effective to prevent deep vein thrombosis in the lower extremities after laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc,2002,16(5):781-784.