延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(延安 716000)

白茫茫 周志武 田增民※ 陳 延 吳生貴 王建清 趙全軍※ 張國(guó)來(lái) 衣志剛尹 豐※ 趙開勝 韓繁龍 朱 強(qiáng) 郭 杰 盧旺盛※ 王亞明※

無(wú)框架腦立體定向手術(shù)為國(guó)際神經(jīng)外科領(lǐng)域致力研究的新課題。我院自 2004年以來(lái)應(yīng)用 CAS-R-2型無(wú)框架立體定向儀(國(guó)家“863”計(jì)劃科技成果轉(zhuǎn)化產(chǎn)品),和 CAS-BH5型機(jī)器人(北京航空航天大學(xué)機(jī)器人所、海軍總醫(yī)院及延安大學(xué)附屬醫(yī)院共同承擔(dān)的國(guó)家“863”計(jì)劃課題)[1]微侵襲治療顱內(nèi)小病灶 33例獲得滿意療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 33例,其中男 21例,女 12例,年齡 3～ 76歲,平均 43歲。病灶部位:額葉 3例,頂葉 13例 ,顳葉 5例 ,枕葉 2例 ,丘腦 4例 ,小腦 3例 ,基底節(jié)區(qū) 2例,胼胝體 1例。病理診斷:炎性肉芽腫 10例,腦囊蟲 6例,轉(zhuǎn)移癌 5例,腦膿腫 5例,星形細(xì)胞瘤3例,海綿狀血管瘤 2例,結(jié)核瘤 2例。臨床表現(xiàn)以頭痛、癲癇、偏癱為主要癥狀,其中有癲癇 19例,偏癱 9例,失語(yǔ) 2例,無(wú)明顯功能障礙者 7例。

2 手術(shù)方法 無(wú)框架腦立體定向手術(shù)方法的原理是基于 CT/MRI腦掃描圖像,重建靶區(qū)的三維坐標(biāo)體系,以便對(duì)腦立體定向手術(shù)進(jìn)行軌跡規(guī)劃與虛擬操作,最后實(shí)現(xiàn)多傳感器機(jī)械臂的輔助定位及操作。其手術(shù)步驟:①建立無(wú)框架定位手術(shù)系統(tǒng):準(zhǔn)備無(wú)框架定向儀,輸入 CT/MRI影像,完成靶點(diǎn)坐標(biāo)測(cè)定,規(guī)劃手術(shù)軌跡,準(zhǔn)備手術(shù)導(dǎo)航及操作平臺(tái);②麻醉:根據(jù)患者情況,實(shí)施局部麻醉或全身麻醉;③定位標(biāo)志:先將 4～ 5個(gè)定位標(biāo)志(心電監(jiān)護(hù)電極或維生素 E膠丸)貼附于患者頭部 (病灶周圍),然后進(jìn)行 CT/MRI掃描,明確病灶部位并識(shí)別貼附標(biāo)志點(diǎn);④手術(shù)規(guī)劃:可以通過(guò)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)、磁盤或掃描儀等途徑,將 CT/MRI圖像信息輸入計(jì)算機(jī),模擬顯示靶區(qū)的三維坐標(biāo)及手術(shù)軌跡;⑤導(dǎo)航定位:術(shù)者利用智能機(jī)械臂進(jìn)行定向?qū)Ш?在計(jì)算機(jī)屏幕上實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)向針軌跡變化,通過(guò)適時(shí)鎖定機(jī)械臂位置,固定導(dǎo)向針的方向和深度。首先在導(dǎo)向針下確定病灶的各邊界在病人頭皮上的投影,在盡可能少甚至不影響病人的術(shù)后神經(jīng)功能和美容的前提下設(shè)計(jì)手術(shù)皮瓣、骨瓣的準(zhǔn)確范圍,既能滿足全切腫瘤的需要,又盡可能減少不必要的暴露。切開硬膜前、后都用導(dǎo)向針再次確定病灶的部位、深度及范圍。在切除腫瘤的過(guò)程中隨時(shí)應(yīng)用導(dǎo)向針來(lái)判定手術(shù)到達(dá)的部位以及與周圍腫瘤邊界的距離,結(jié)合手術(shù)顯微鏡下肉眼所見(jiàn)腫瘤的組織形態(tài),不斷修正切除的方向、深度,逐步達(dá)到腫瘤全切除。⑥顯微手術(shù):選擇頭皮直切口 3～ 5cm,直徑 2～4cm環(huán)鋸開顱,“十”字剪開硬腦膜。導(dǎo)航針引導(dǎo),避開功能區(qū)腦回及重要血管,沿腦溝分離顯露病灶,顯微鏡下切除病灶,縫合或修補(bǔ)縫合硬腦膜,回納骨瓣,用 EC耳腦膠、微型鈦片或顱骨鎖固定,手術(shù)結(jié)束。

結(jié) 果

本組病變?nèi)谐?30例,占 90.9%,次全切除 2例,占 6.0%,大部分切除 1例,占 3.0%,無(wú)手術(shù)死亡。本組 19例癥狀性癲癇起病的患者,15例(78.9%)病灶清除后癥狀消失,4例(21.0%)發(fā)作次數(shù)明顯減少,繼續(xù)口服抗癲癇藥物治療。 9例偏癱者,加重 5例,大多數(shù)于術(shù)后 2周至 6月內(nèi)逐漸改善,其中 2例未能恢復(fù)正常。 2例失語(yǔ)者,術(shù)后 2月內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后隨訪 6月至2年,2例星形細(xì)胞瘤(Ⅲ級(jí) ),1～ 2年內(nèi)復(fù)發(fā),3例轉(zhuǎn)移癌在 6月至 2年內(nèi)因原發(fā)病死亡。所有病例未發(fā)現(xiàn)因無(wú)框架立體定向誤差引起的手術(shù)并發(fā)癥。

討 論

腦內(nèi)小病灶是指位于皮層下白質(zhì)內(nèi) CT/M RI測(cè)量最大直徑 ＜3.5cm,以癲癇為主要臨床癥狀或同時(shí)合并其他較輕的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的一類腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變,腦內(nèi)的小病灶由于較具隱匿性,特別是位于功能區(qū)附近皮質(zhì)下的病變,在手術(shù)切除時(shí)不易發(fā)現(xiàn),尋找病變極易損傷功能區(qū)的組織,造成病人術(shù)后的神經(jīng)功能缺損[2],有時(shí)甚至不能找到病灶,術(shù)后復(fù)查頭部 CT/MRI發(fā)現(xiàn)病灶仍存在。 1980年 Shelden和 Jacgues先后報(bào)道了利用 CT腦立體導(dǎo)向成功地切除腦內(nèi)病灶,意味著開放立體定向手術(shù)這一嶄新手術(shù)方式的誕生[3]。近年來(lái),隨著外科機(jī)器人步入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,無(wú)框架腦外科手術(shù)成為國(guó)際神經(jīng)外科領(lǐng)域致力研究的新課題。

無(wú)框架腦立體定向手術(shù),其一可以合理地選擇個(gè)體化手術(shù)路徑。術(shù)前將 CT/MRI圖像信息輸入工作站計(jì)算機(jī),模擬顯示靶區(qū)的三維坐標(biāo)及手術(shù)軌跡,選擇合理的個(gè)體化手術(shù)路徑。選擇路徑的原則:① 最大限度縮小皮瓣、骨瓣面積,減少腦暴露;②手術(shù)入路距病灶最短;③盡量利用腦溝、腦裂,病灶位于重要功能區(qū)者,沿皮層下斜形路徑到達(dá);④避開功能區(qū)及重要血管,選擇非功能區(qū)。其二可以適時(shí)導(dǎo)航,精確定位:①對(duì)于邊界清楚且直徑 ＜1.5cm的病灶,一般選擇兩個(gè)靶點(diǎn)定位,即病灶中心為第一靶點(diǎn),術(shù)前模擬路徑最先到達(dá)病灶邊緣處為第二靶點(diǎn);②對(duì)于邊界不清且直徑＞1.5cm的病灶,盡量作增強(qiáng)掃描,并計(jì)算出前、后、左、右及深部的座標(biāo)值,不規(guī)則形病灶,甚至選擇更多靶點(diǎn),以確定病灶的邊緣,使得定向手術(shù)具有了部分導(dǎo)航的功能,為全切除病灶創(chuàng)造了有利條件;③由于術(shù)前不能夠完全掌握功能區(qū)某處腦回及重要血管的準(zhǔn)確位置,術(shù)中有時(shí)會(huì)遇到實(shí)際手術(shù)路徑需通過(guò)腦回及重要血管,我們可以在保證原靶點(diǎn)不變的前提下適時(shí)調(diào)整機(jī)械臂,改變手術(shù)路徑,避開重要結(jié)構(gòu)。其三可以微侵襲切除病灶:①對(duì)于非功能區(qū)病灶,沿腦溝緩慢分開腦皮質(zhì),切開的寬度以盡可能窄且夠用為原則,切開的方向應(yīng)沿著皮質(zhì)向內(nèi)囊投射的白質(zhì)纖維走行縱向切開,盡可能避免對(duì)白質(zhì)纖維的橫向離斷[4]。②對(duì)于功能區(qū)病灶,在與病灶最接近的腦溝進(jìn)入到病灶的邊緣,或沿皮層下斜形路徑到達(dá)病灶。③直徑 ＜1.5cm的病灶可以完整切除;直徑＞1.5cm的病灶予以分塊切除。④腫瘤病灶邊界清楚者,可直接行顯微手術(shù)切除;對(duì)邊界不清楚者,可多次快速病理檢查,既可避免正常腦組織的損傷,又可提高腫瘤的全切除率。其四可以減少并發(fā)癥基于適時(shí)導(dǎo)航、精確定位及顯微操作,尋找病灶時(shí)間短,縮短了手術(shù)時(shí)間;減少了因手術(shù)導(dǎo)致的腦出血、腦水腫及腦梗死的發(fā)生機(jī)會(huì);減少了術(shù)中對(duì)正常神經(jīng)組織功能及腦血管功能等的干擾。

無(wú)框架腦立體定向技術(shù)與有框架立體定向系統(tǒng)的比較,傳統(tǒng)的腦立體定向手術(shù)必須借助于頭部框架,方能定位和穿刺。立體定向框架一方面保證了定位的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性,但另一方面也限制了手術(shù)的方便性和靈活性[5]。而無(wú)框架立體定向手術(shù)系統(tǒng)完成了微創(chuàng)、精確、安全、高質(zhì)量的腦深部手術(shù),避免了病人常規(guī)安裝框架的手術(shù)痛苦,消除了病人的恐懼心理,部分手術(shù)可在局麻下進(jìn)行;病人創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快;縮短了手術(shù)時(shí)間,簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程,保證了手術(shù)精度,可視化操作既方便術(shù)者又減少手術(shù)創(chuàng)傷,從而加強(qiáng)了手術(shù)的安全性和靈活性。避免了立體定向框架造成的手術(shù)“死角”,擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證[1,6]。該儀器與有框架立體定向儀相比主要缺點(diǎn)是頭皮活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致標(biāo)記物移動(dòng),故精確度不如有框架定向儀[7]。

影響手術(shù)精度的“靶點(diǎn)移位”問(wèn)題目前仍未完全解決,國(guó)內(nèi)傅先明等[8]采用微導(dǎo)管法等。我們體會(huì)術(shù)中選取合適的體位,切口基本位于最高點(diǎn)為原則;少用或不用脫水劑;術(shù)中避免開放或過(guò)早開放腦室系統(tǒng);切開蛛網(wǎng)膜后盡量減少腦脊液流失;根據(jù)解剖標(biāo)志等,判斷移位方向,適時(shí)調(diào)整手術(shù)路徑。當(dāng)然解決腦漂移的最好辦法就是進(jìn)行術(shù)中 CT、MRI實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察[9]。

[1] 尹 豐,田增民,王田苗,等.第 5代立體定向機(jī)器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用研究.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2008,13(8):355-357.

[2] 張劍寧,章 翔,劉恩渝,等.立體定向顯微外科技術(shù)處理顱內(nèi)病變.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(4):297-299.

[3] RossDA. Frame-Based stereotacticcraniotomy:technique[J].Contemporary Neurosurgery,1998,20(23):1.

[4] 陳國(guó)強(qiáng),左煥琮,楊旭明,等.運(yùn)動(dòng)功能區(qū)占位病變的立體定向顯微切除.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(5):211-213.

[5] 田增民,趙全軍,杜吉祥 ,等.無(wú)框架腦立體定向手術(shù) [J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),1999,20(4):281-282.

[6] 白茫茫,吳生貴,張國(guó)來(lái),等.無(wú)框架立體定向技術(shù)微侵襲治療丘腦出血.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(1):36-37.

[7] 王文治,李 牧,王金環(huán),等.無(wú)框架腦立體定向儀在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用.天津醫(yī)藥,2006,34(3):203-204.

[8] 傅先明,魏祥品,汪業(yè)漢,等.神經(jīng)導(dǎo)航下等體積切除幕上膠質(zhì)瘤.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,10(4):153.

[9] Reinges M H,Nguyen HH,Krings T,et al.Course of brainshift during microsurgical resection of supratentorial cere-bral lesions:limits of conventional neuronavigation[J].Acta Neurochir(Wien),2004,146(4):369-377.