武雪萍 于小勇 范 虹 指導(dǎo) 雷忠義 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

雷忠義主任醫(yī)師是我省著名老中醫(yī),為全國第四批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作 50余年,學(xué)驗(yàn)具豐,醫(yī)術(shù)精湛,醫(yī)德高尚。主要致力于心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合科研和臨床工作,有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的理論見解。我有幸跟隨老師學(xué)習(xí),受益匪淺?，F(xiàn)將老師辨證論治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:

1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)沒有心力衰竭病名,根據(jù)癥候 特征歸屬于“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘證”、“痰飲”、“心水”等范疇。心衰的發(fā)生主要與先天稟賦不足、感受外邪、年老體衰、心臟自病或他臟病累及于心等因素有關(guān),而外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食不節(jié)又是其誘發(fā)加重之因。雷老認(rèn)為,心居上焦,在五行屬火,為陽中之陽,心主血脈,血液在脈中運(yùn)行依賴心氣的推動和心陽的溫煦作用,心氣虛弱,心陽不足,則血脈運(yùn)行無力,氣行則血行,氣虛血液運(yùn)行無力,瘀血內(nèi)阻,形成氣虛血瘀。心陽不足,不能溫化水濕則水飲內(nèi)停。心氣心陽虧虛是心衰的基本病理變化,貫穿于心衰發(fā)生發(fā)展的整個過程。另外,肺、脾、肝、腎通過不同的機(jī)制調(diào)節(jié)血液與津液的運(yùn)行輸布,其功能失調(diào),導(dǎo)致水飲內(nèi)停。病至后期,導(dǎo)致肺氣不足,肝郁脾虛,腎陽虛衰,繼而心陽愈虛,臟腑衰敗而變證叢生。因此氣虛陽微,血瘀水停是心力衰竭的基本病機(jī),其病位在心,與肺、肝、脾、腎相關(guān),本病屬本虛標(biāo)實(shí),本虛是心之陽氣不足,標(biāo)實(shí)是血瘀水飲內(nèi)停。

2 治則治法 2.1 益氣溫陽 雷老臨床常用人參大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫,合黃芪益氣行水。脾虛食少者常加入黨參建中補(bǔ)氣,且黨參補(bǔ)氣可以消瘀[1]。溫陽首選附子,能助心陽、溫脾陽、補(bǔ)腎陽。合桂枝溫陽化氣利水。陽虛明顯者,常加淫羊藿、巴戟天、鹿角膠溫腎陽而助心陽。氣為血之帥,氣充則血行有力,陽旺則水飲得以溫化。因此雷老認(rèn)為,對于慢性心衰,應(yīng)加強(qiáng)治本。

2.2 活血利水 “血不利則為水”,雷老常用丹參、川芎、赤芍活血化瘀,澤蘭、益母草活血利水,血行則水化。澤瀉、茯苓、豬苓、冬瓜皮淡滲利水而不傷陰,且無影響電解質(zhì)紊亂之弊。對于水腫嚴(yán)重、痰涎壅盛、胸滿喘息者則用葶藶子、椒目瀉肺平喘、利水消腫。另外雷老常稍加五加皮 3g強(qiáng)心利水。血瘀、水飲既是病理產(chǎn)物,又是病情加重惡化的重要原因,因此雷老認(rèn)為,臨床當(dāng)標(biāo)實(shí)突出時,則以祛邪為要。

2.3 調(diào)理他臟 雷老認(rèn)為,心衰雖為心之氣陽不足,但與肺、肝、脾、腎密切相關(guān),生理上相輔相成,病理上必然相互影響。肺不行水,脾不能運(yùn)化水液,腎陽虛衰,水液代謝障礙,肝失疏泄,影響血液與津液的運(yùn)行輸布,導(dǎo)致水飲瘀血內(nèi)停,郁遏心陽,形成惡性循環(huán)。因此臨床治療應(yīng)據(jù)不同病機(jī)予補(bǔ)肺、健脾、溫腎、疏肝之治。補(bǔ)脾肺以助心氣,補(bǔ)肺益心可用冬蟲夏草、胡桃肉、山萸肉、五味子;健脾養(yǎng)心常用黨參、茯苓、白術(shù);腎為先天之本,寓元陰元陽,心氣心陽源于腎,賴腎氣腎陽溫煦。溫腎陽以助心陽,常用附子、肉桂、淫羊藿;疏肝氣以助血行,予川芎、香附、郁金等理氣活血。陽旺則濕化,氣行則血行,因而瘀水自消。

2.4 平衡陰陽 雷老認(rèn)為,心力衰竭雖已氣陽不足為本,由于陰陽互根,“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”。病至后期,陽損及陰,導(dǎo)致陰陽兩虛,加之,溫陽利水藥亦有傷陰之弊,臨床治療常加玉竹、麥冬、五味子、生地等養(yǎng)陰而斂心氣?！爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”。麥瑞林[2]根據(jù)中醫(yī)陰陽學(xué)說,結(jié)合心衰中分子生物學(xué)改變,指出從調(diào)整陰陽角度防治心力衰竭,能發(fā)揮多途徑綜合作用。

總之,雷老認(rèn)為,本病治療重在溫補(bǔ)心腎之陽以扶正培本,活血利水以治標(biāo),同時應(yīng)調(diào)理脾肺之氣,益陰助陽,使陰平陽秘而達(dá)到標(biāo)本兼治。雷老臨床常用益氣溫陽活血利水心衰方組成:紅參、制附片、桂枝、白術(shù)、麥冬、五味子、黃芪、茯苓、丹參、澤瀉、葶藶子、小葉萆、北五加皮)。方中制附片、桂枝溫通心腎之陽,紅參、黃芪益氣溫陽,白術(shù)、茯苓、小葉萆、澤瀉健脾利水消腫,丹參活血通絡(luò),葶藶子、北五加皮瀉肺平喘。五味子養(yǎng)陰、斂肺氣,合麥冬寓陰中求陽之意。全方共奏益氣溫陽活血利水之效。有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、調(diào)節(jié)心肌能量代謝作用。我們用本方加減治療觀察了 30例心衰患者,臨床療效、癥候積分均為顯效,且能改善心功能,提高生活質(zhì)量,改善預(yù)后。雷老認(rèn)為,慢性心衰病機(jī)復(fù)雜,變化多端,不可拘泥于一方一藥,臨床應(yīng)當(dāng)從整體水平認(rèn)識慢性心衰時患者的疾病狀態(tài),去除病因、誘因,綜合治療,才能取得好的療效。

[1] 林 謙.黨參治療冠心病心氣虛證的研究體會[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1994,17(2):18-21.

[2] 麥瑞林,敖杰南.探討中醫(yī)藥防治心力衰竭的陰平陽秘思想[J].陜西中醫(yī),2009,30(5):568-569.