江 楊 清

(荷蘭)

痹證包括的范圍廣泛,凡是關(guān)節(jié)(包括肌肉)的疼痛、酸楚、麻痹、腫大甚至變形,影響肢體活動(dòng)的一類疾病,統(tǒng)稱為痹證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的單純性風(fēng)濕病、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、肌纖維炎、骨節(jié)增生性疾病、坐骨神經(jīng)痛等病均屬此范疇。中醫(yī)認(rèn)為:人體正氣不足,風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲,導(dǎo)致骨節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血閉阻不通,不通則痛,從而產(chǎn)生痹證。由于人體稟賦不同,所處地理環(huán)境、氣候和飲食習(xí)慣的不同,容易產(chǎn)生人體氣血陰陽的偏盛偏衰,不同性質(zhì)的外邪的特殊易感性,和感邪后從陽化熱,從陰化寒等病理變化,從而出現(xiàn)復(fù)雜甚至多變的不同證候類型。為了突出重點(diǎn),執(zhí)簡馭繁,本文只探討在歐洲最常見的 3種證型的辨證要點(diǎn)、施治原則和方藥選擇。

1 風(fēng)寒濕阻痹

辨證要點(diǎn):1)關(guān)節(jié)病史較長,5年以上甚至數(shù)十年,素體陽虛氣弱、產(chǎn)后受涼或過勞者易患此證;2)氣候季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)或轉(zhuǎn)換之前易發(fā)病,天陰天冷則加重;3)到熱帶干燥地區(qū)旅游痹證減輕,返回原居地又復(fù)出現(xiàn),或冬季加重,夏季減輕;4)關(guān)節(jié)局部或有冷感,疼痛性質(zhì)多以酸痛、冷痛、沉重、麻木為主,熱罨則舒;5)舌多淡紅、嫩紅、淡白,苔白膩或薄白,脈細(xì)或沉細(xì)遲緩。病機(jī)歸納:風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò),陽氣不布,氣血內(nèi)虧。

方藥:獨(dú)活寄生湯。獨(dú)活 10g,桑寄生 15g,秦艽 10～ 15g,防風(fēng) 10g,細(xì)辛 6g,熟地黃 10～ 30g,白芍 10g,桂枝 10g,杜仲 10g,當(dāng)歸 10g,牛膝 10g,茯苓 10～15g,黨參 15g,川芎 6g,炙甘草 6～10g。加減:1)風(fēng)邪偏重(行痹),以關(guān)節(jié)游走性疼痛為主要特點(diǎn)。當(dāng)以祛風(fēng)藥為主,少佐除濕散寒藥,并伍養(yǎng)血活血藥,上方可祛補(bǔ)肝腎類及補(bǔ)氣藥,祛風(fēng)藥宜增加比重,可加羌活、葛根、桑枝等;2)濕邪偏重(著痹),以重著、麻痹、天陰加重,苔白膩,或腰以下痛重為主要特征。當(dāng)以除濕為主,少佐祛風(fēng)散寒藥。祛風(fēng)濕藥以羌活、木瓜、生薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、海桐皮、威靈仙為主,保留補(bǔ)肝腎藥,減少養(yǎng)血藥以防助濕。屬寒濕的宜加溫陽驅(qū)濕藥如附子、桂枝等。補(bǔ)氣類藥可重用黃芪,取黃芪桂枝五物湯意。如“腰重如帶五千錢”,則“甘姜苓術(shù)湯主之”,常獲顯效;3)寒邪偏重(痛痹),以關(guān)節(jié)痛甚,遇熱則減,天冷加重,關(guān)節(jié)局部畏冷,喜熱罨,關(guān)節(jié)屈伸不利,舌淡白,脈遲緩為主要特征。上方加制川烏、草烏各 6～10g、蜂蜜 60g,以溫經(jīng)散寒為主,少佐祛風(fēng)除濕藥如羌活、獨(dú)活、桑寄生、防風(fēng),其他補(bǔ)益類藥可選當(dāng)歸、杜仲、炙黃芪、炒白術(shù)。部分患者對(duì)陽和湯甚效,但麻黃和鹿角在歐洲屬禁忌藥,應(yīng)作調(diào)整。

2 濕熱痹阻證

辨證要點(diǎn):1)關(guān)節(jié)紅腫疼痛、灼熱感,痛勢劇,夜晚加重,喜冰冷敷,活動(dòng)、行走、觸碰則加重;2)以手指關(guān)節(jié)、腕、膝、踝關(guān)節(jié)、大足指趾蹠和大拇指掌關(guān)節(jié)為多見,也可累及多個(gè)大關(guān)節(jié);3)或有其他熱象,如寒熱、口苦口干、尿黃便結(jié);4)舌紅苔黃或黃膩,脈弦滑數(shù),或沉實(shí)有力;5)部分病程短,對(duì)當(dāng)?shù)貧夂蚶?、濕無反應(yīng)的,往往也應(yīng)以“熱”考慮;6)幾乎所有痛風(fēng),均應(yīng)以熱瘀互阻考慮。病機(jī)歸納:濕熱蘊(yùn)結(jié),邪阻經(jīng)絡(luò),或濕熱化燥傷陰,深入營血。治則:清熱燥濕、涼營止痛。

方藥 1:以熱毒為主,四妙勇安湯。金銀花 30～60g,玄參 30～60g,當(dāng)歸 15g,生甘草 10g。加減:1)藥后腫痛不止,又無胃腸反應(yīng)的,劑量可再加大,另加生石膏 30g,牡丹皮 18g,赤芍 15g;2)舌紅絳無苔,加生地黃 30～60g,知母 15g;3)灼痛明顯,加水牛角 30g,牡丹皮 15g,黃柏 15g;4)膝關(guān)節(jié)漫腫灼熱,以四妙勇安湯加生薏苡仁 30g,赤小豆 30g,牛膝 15g,萆薢 12g;5)有外傷史,日久復(fù)發(fā)或跌挫傷引起的關(guān)節(jié)腫痛,加半邊蓮 30g,赤芍 15g,山梔子 10g,酒大黃 10g,天花粉10～15g,制乳香、沒藥各 6g,蘇木 10g。此證型忌用補(bǔ)氣養(yǎng)血及補(bǔ)肝腎類藥,更忌辛熱香燥類藥。

方藥 2:以濕熱為主,白虎加蒼術(shù)湯、三妙散、《溫病條辨》宣痹湯化裁。生石膏 30g,知母 15g,粳米30g,生甘草 10g,炒蒼術(shù) 10g,生薏苡仁 30g,黃柏 15～20g,海桐皮 15g,晚蠶沙 15g,萆薢 15g。本方與四妙勇安湯主治的熱毒為主的熱毒瘀阻證不同之處在于除了具備關(guān)節(jié)紅腫熱痛以外,見舌紅而苔黃膩或黃厚膩,脈濡數(shù)或弦緩。加減:1)上肢關(guān)節(jié)痛,加威靈仙 15g,桑枝15g,郁金 10g,絲瓜絡(luò) 15g;2)下肢關(guān)節(jié)痛加牛膝 15g,滑石 15g,赤小豆 30g;3)濕熱化燥傷陰,苔見黃燥、灰黑而燥,舌邊尖紅的,加生地黃 30g,玄參 30g,生大黃 10g。

禁忌:1)苔不膩不能用蒼術(shù),苔無黃膩不用黃柏;2)忌辛散、辛熱、香燥類藥;3)祛風(fēng)濕藥只能選擇“風(fēng)藥之潤劑”,如桑枝、秦艽、絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤等;4)苔黃膩乃屬濕熱的確切證據(jù)。舌紅雖與熱有關(guān),但更多的則見于傷陰,此時(shí)候滋陰藥多選用生地黃、玄參(此味有很好的滋陰解毒消腫功效),而不宜用滋膩呆滯之品,如熟地黃、何首烏等,使邪滯不易祛;5)舌紅無苔當(dāng)細(xì)察之,舌紅如果不是表現(xiàn)為鮮紅、紅絳、舌尖紅赤,而是以暗紅、紅而嫩、紅而襯紫的,在用清熱涼營類藥時(shí)要注意,可先少量與之,以觀察反應(yīng),防止屬脾虛生化乏源引起的這類舌象,若驟用大量清熱涼營滋陰藥,尤其生石膏、知母、黃柏、牛膝等寒涼過甚藥傷及脾陽,可致頻瀉腹痛。應(yīng)迅速調(diào)整方藥,也有少數(shù)人舌雖紅絳、鮮紅,但用清熱藥后出現(xiàn)腹瀉便溏,此屬舌證不符,應(yīng)舍舌從證。這類假舌在歐洲人中初步印象在 3%～5%左右。

3 寒熱虛實(shí)夾雜痹

此證歐洲最常見。辨證要點(diǎn):凡具下述任何一種情況,要充分考慮具有寒熱虛實(shí)夾雜癥:1)久痹或反復(fù)發(fā)作,久用祛風(fēng)除濕藥或清熱祛濕藥效果不滿意或不易鞏固,病程多在 5年以上或數(shù)十年者,應(yīng)多考慮虛實(shí)兼夾。2)中老年骨關(guān)節(jié)增生、磨損、骨質(zhì)鈣化引起的痹證,往往既有肝腎、氣血不足的一面,又有熱瘀互阻的病理存在,多屬虛實(shí)寒熱夾雜痹。3)訴“到天熱干燥地方旅游關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)”或“到夏季關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)些”,但使用溫陽散寒除濕類藥無效甚致疼痛加重,要考慮寒熱互阻或虛實(shí)互見,因?yàn)闇責(zé)岬貛Ш拖募緦?duì)虛痹亦可稍見緩解。4)有些形體消瘦,平時(shí)肢冷的痹證患者,痹證不一定均屬風(fēng)寒濕或陽虛氣弱,尤其在使用祛風(fēng)濕及益氣溫陽類藥久而無效者,要考慮“瘦人多內(nèi)火”“真內(nèi)熱假外寒”的古訓(xùn),或由肝腎不足、血虛血瘀、血?dú)獠徊妓?寒熱、虛實(shí)并用往往獲效。5)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,手指、腕、背脊關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形,或天陰天冷加重,同時(shí)關(guān)節(jié)或局部個(gè)別關(guān)節(jié)內(nèi)有灼熱感,疼痛經(jīng)久難愈,往往屬痰瘀互阻、正虛邪實(shí)、寒熱錯(cuò)雜。宜細(xì)心調(diào)治,假以時(shí)日,方可慢慢取效。6)婦女痹證伴更年期綜合征,煩熱出汗明顯,一派熱象,此熱多屬虛熱,更與腎陰腎陽偏衰有關(guān),屬虛實(shí)寒熱并見痹。7)足跟足底疼痛,多屬濕熱、腎虛互見,屬虛實(shí)夾雜痹。8)銀屑病伴關(guān)節(jié)痛,其痛多屬寒痛,只有少數(shù)關(guān)節(jié)紅腫的才屬熱痛,與皮膚表現(xiàn)出的血熱血瘀陰傷病理偶見性質(zhì)相反,此屬寒熱互見之痹。

治療原則與方藥選擇分為 2種情況。1)寒熱并用:清熱藥一般選擇金銀花 30g,黃芩 10g,黃柏 10～15g,溫陽祛寒藥多選用熟附子 6～10g,桂枝 10g,干姜6g,另加祛風(fēng)除濕藥。熱多于寒的,可適當(dāng)增加清熱滋陰藥,而祛風(fēng)濕藥宜用“風(fēng)藥之潤劑”,反之,寒多于熱的,可選上述清熱藥 1～2種,增溫陽祛寒藥,而祛風(fēng)濕藥可用“風(fēng)藥之燥劑”。2)虛實(shí)并用:痹證從本質(zhì)上講,先有正氣內(nèi)虛,病邪才得以入侵。因此絕大多數(shù)患者有虛實(shí)互見。瀉實(shí)補(bǔ)虛常寓于一個(gè)組方之內(nèi)。如第一種證型風(fēng)寒濕痹之代表方獨(dú)活寄生湯,已包括了虛實(shí)并用的法則,只是在臨床實(shí)際運(yùn)用時(shí),內(nèi)涵往往豐富得多,由于篇幅所限,不能一一詳述。

根據(jù)筆者近 18年歐洲行醫(yī)的初步印象,診治過的大約 1000例病例結(jié)果看,中醫(yī)藥于 3個(gè)月內(nèi)有效率在90%～95%,顯效率在 80%以上,復(fù)發(fā)率低。但部分患者堅(jiān)持服藥有一定困難,針灸對(duì)痹證亦具滿意效果,兩者配合效果將更顯著。

(2010-05-18收稿)