(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江都市人民醫(yī)院,江蘇江都,225200)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是浸潤性宮頸癌的前期病變[1],是育齡期婦女最常見的疾病之一,而從宮頸癌前期病變到宮頸癌是一個連續(xù)發(fā)展的過程。從生物學(xué)行為來說,LSIL包括HPV感染和CINI級,有70%的機率自然消退,20%持續(xù)存在,10%向更高級別進展;HSIL包括CIN Ⅱ、CINⅢ和CIS,向?qū)m頸癌發(fā)展的機率30%～50%[2]。因此CIN的早期干預(yù)已成為預(yù)防宮頸癌發(fā)生及其早期治療的主要手段。目前處理CIN的手段多種多樣,如何恰當(dāng)選擇治療方法,避免治療過度或不足,一直是個值得探討的問題。現(xiàn)將2006年1月～2007年12月本院采用LEEP術(shù)治療高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變69例患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2007年12月在本院門診經(jīng)TCT(新柏氏液基細胞學(xué))宮頸涂片檢查、陰道鏡下宮頸多點活組織病理檢查診斷為CIN Ⅱ、CINⅢ級的患者69例,均為已婚生育婦女。年齡28～51歲,平均37歲。

1.2 方法

使用韓國UNION MEDICAL公司UM-150A高頻電波刀,設(shè)置電切功率40～60W,電凝功率20～40 w。術(shù)前行白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能及心電圖檢查,圍手術(shù)期使用抗生素,于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)。

手術(shù)在門診手術(shù)室進行?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸,在陰道鏡指引下,將Fisher錐切環(huán)于宮頸12點處壓入宮頸組織,用中心桿作圓心按順時針方向旋轉(zhuǎn)360°完成環(huán)錐切,切除范圍達轉(zhuǎn)化區(qū)邊緣外側(cè)3～5 mm,錐高20～30mm,切除創(chuàng)面均予電凝止血,并予明膠海綿敷貼創(chuàng)面。將標本做標記后送檢。術(shù)后禁止性生活、陰道沖洗及盆浴2個月,避免劇烈運動及重體力勞動1個月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后病理情況

LEEP術(shù)前后病理診斷級別相同和下降者歸于LEEP術(shù)前后病理診斷符合病例中統(tǒng)計。宮頸活檢病理為CIN Ⅱ27例,LEEP術(shù)前、后病理診斷相同8例,LEEP術(shù)后病理診斷級別下降7例,上升12例;宮頸活檢病理為CINⅢ42例,LEEP術(shù)前、后病理診斷相同28例,LEEP術(shù)后病理診斷級別下降12例,上升2例,宮頸癌IA1期1例,行經(jīng)腹筋膜外全子宮切除術(shù);IB1期1例,行經(jīng)腹廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。切緣陽性3例,其中1例為CIN Ⅱ,接受2次LEEP術(shù)宮頸錐切,2次病理結(jié)果為炎癥,切緣陰性;2例為CINⅢ,接受了全子宮切除術(shù),術(shù)后標本病理檢查在殘留宮頸表面找到CIN Ⅱ病灶。因此,LEEP術(shù)前后病理診斷符合率為79.7%(55/69),病理診斷級別上升為20.3%(14/69)。

2.2 LEEP術(shù)后隨訪情況

隨訪時間及方法:治療結(jié)束后,采用宮頸液基薄層細胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查相結(jié)合的方法進行隨訪,間隔時間3～6個月。如果細胞學(xué)檢查結(jié)果連續(xù)2次為陰性,改為每年1次細胞學(xué)檢查;如檢查結(jié)果為非典型鱗狀細胞(ASC)及以上,則進一步行陰道鏡檢查,必要時再次行宮頸活檢。宮頸癌患者按宮頸癌術(shù)后要求隨訪。采用復(fù)診或電話、信件方式隨訪。本組69例患者隨訪3～20個月(至今年6月),中位時間12個月。隨訪終點時失訪2例,均為CIN Ⅲ切緣陽性行全子宮切除術(shù)后患者,失訪率2.9%(2/69)。

隨訪結(jié)果:LEEP術(shù)宮頸錐切術(shù)后3～6個月,宮頸外觀正常,無肉芽形成,所有患者均為已婚已育婦女,無生育要求,其中有4例因避孕失敗意外妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例宮頸管狹窄,服米索前列醇600μg 3 h后宮頸仍堅硬,擴張宮頸至6.5號,用小號吸管吸引完成人流手術(shù)。術(shù)后1～3周所有患者均有不同程度的陰道排液,無需特殊處理,其中有2例出現(xiàn)陰道流血,似平素月經(jīng)量,經(jīng)檢查為宮頸創(chuàng)面血痂脫落出血,經(jīng)填塞碘仿紗條后血止。本組69例患者,除2例CINⅢ切緣陽性行全子宮切除術(shù)后患者失訪外,其余67例密切隨診3～20個月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 LEEP術(shù)宮頸錐切在宮頸病變中的診斷地位

目前認為,對宮頸病變的診斷應(yīng)遵循“三階梯診斷”原則,依次進行宮頸細胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和組織學(xué)檢查[3-5]。宮頸細胞學(xué)檢查是最基本的項目,主要目的是篩查出異常宮頸細胞,為進一步診斷提供線索;宮頸細胞學(xué)的結(jié)果異常,須經(jīng)陰道鏡檢查驗證宮頸病變是否存在,并在其指引下取宮頸活檢確診。然而,宮頸多點活檢取材常較局限且表淺,無法準確判斷間質(zhì)有無浸潤、累及腺體深度以及頸管受累情況。宮頸病變的特點是多中心發(fā)病,多點活檢和錐切病理的差別是“點”與“面”的差別,后者通過60～70張連續(xù)病理切片,診斷證據(jù)強度更大[6]。據(jù)張洵等[7]報道,宮頸點狀活檢存在較高漏診率,即使陰道鏡下活檢診斷的準確率66%～84%。而宮頸錐切術(shù)能切除宮頸管組織并能提供大塊的組織進行連續(xù)病理學(xué)檢查,克服了宮頸點狀活檢的缺點,減少誤診、誤治。本文資料顯示宮頸點狀活檢病理診斷符合率79.7%(55/69),LEEP術(shù)宮頸錐切后病理升級為20.3%(14/69),且3例為宮頸浸潤癌。本文如果僅根據(jù)陰道鏡宮頸多點活檢的結(jié)果直接行全子宮切除術(shù),而不行LEEP術(shù)宮頸錐切,則會有4.35%(3/69)的早期宮頸癌失去最佳手術(shù)的時機,并因手術(shù)不徹底被迫輔以術(shù)后放化療,增加患者痛苦及經(jīng)濟壓力。因此,對于宮頸活檢為CINⅡ及以上的患者,行LEEP術(shù)宮頸錐切進一步明確浸潤的范圍和深度是非常必要的,避免治療錯誤的發(fā)生,同時為下一步治療提供組織學(xué)依據(jù)。

3.2 LEEP術(shù)宮頸錐切在宮頸病變中的治療地位

隨著CIN患者的增多和宮頸癌患者的年輕化,對 CIN診治統(tǒng)一規(guī)范管理是至關(guān)重要的。2001年9月美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)協(xié)會(ASCCP)統(tǒng)一規(guī)范強調(diào)CIN的診斷需經(jīng)組織學(xué)活檢確診,治療管理依據(jù)分級的原則:CIN Ⅰ活檢后可做不治療的隨訪,間隔12個月的隨訪是可接受的。CIN Ⅱ、CIN Ⅲ的治療強調(diào)用可保留組織學(xué)標本的宮頸錐切術(shù),包括LEEP、激光錐切與冷刀錐切[8],其基本治療原則是盡可能切除病灶而又最大限度地減少對年輕患者將來生殖功能的影響。因此,應(yīng)充分遵從循證醫(yī)學(xué)的原則,選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄖ委煵煌墑e的ClN,避免治療過度或不足。據(jù)統(tǒng)計,錐切術(shù)后第1年的復(fù)發(fā)率最高,70%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后的兩年內(nèi)。復(fù)發(fā)能持續(xù)至術(shù)后的5年,5年后復(fù)發(fā)率較低。復(fù)發(fā)的高危因素可能與年齡、CIN級別、病變累及范圍、錐切緣是否受累、免疫狀態(tài)、術(shù)后標本檢查仔細與否和HPV持續(xù)感染等有關(guān)。復(fù)發(fā)或持續(xù)性CIN病變常發(fā)生在宮頸管內(nèi)。Reich等[9]報道4 417例宮頸原位癌經(jīng)邊緣陰性的宮頸錐切術(shù),長期隨訪5～30年,結(jié)果0.35%在術(shù)后中位隨訪時間107個月再發(fā)CIN Ⅱ～Ⅲ,99.65%隨訪平均18年無CIN Ⅱ～Ⅲ復(fù)發(fā),因此認為邊緣陰性的宮頸錐切術(shù)是治療CINⅢ足夠的方法。本文統(tǒng)計63例切緣陰性僅行LEEP術(shù)宮頸錐切的患者,術(shù)后隨訪3～20個月無復(fù)發(fā)。

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